Es una tarde de consulta, de una tarde de otoño, a esas horas en que empieza a oscurecer pero todavía es temprano en el reloj. “El cambio de hora nos tiene trastocados” es el comentario que más he oído este día.
Yo voy con el piloto automático puesto, ha sido un día tranquilo, agradable hace un momento me he reído un montón con uno de mis pacientes que cuenta unos chistes buenísimos. Le he dado besos a muchos niños porque se han portado bien y no han llorado.
Estoy relajada, algo cansada, la enfermera me avisa que esta esperando uno de los últimos pacientes, es una primera consulta.
-“Adelante, buenas tardes, siéntese por favor”.
Me gusta mirar a la cara cuando hablo con alguien, no me agrada que me desvíen la mirada y pienso que eso le pasa a la mayoría de la gente, demuestra confianza, cercanía.
Este paciente, despierta mi curiosidad, no me mira. Es un hombre maduro, físicamente no destaca por nada en especial.
Contesta a mis preguntas de rutina sobre sus antecedentes personales con un tono tranquilo, ¿midiendo las respuestas? ¿será mi imaginación?
-“Bueno, dígame usted ¿que le pasa? ¿para qué ha venido?”.
A estas alturas de la conversación yo ya lo habría adivinado, la mayoría de las veces porque trasciende de sus antecedentes o por algo muy sencillo “lo veo” nada más entrar por la puerta.
Ahora sí me mira. -“Creo que tengo una enfermedad contagiosa”.
-“¿Por qué piensa eso? ¿Qué síntomas tiene?
-“Me han salido unas verrugas en mis partes”.
-“¿Es la primera vez que le pasa?”.
-“Si”.
-“Pase a la sala de exploración y descúbrase”.
Efectivamente, al explorarlo, veo que tiene unos condilomas genitales, son verrugas provocadas por un virus del papiloma humano. Es una Infección de Transmisión Sexual (ITS). Algunos serotipos se han relacionado con el Cáncer de cuello de útero en la mujer y también con el de pene.
Le explico lo que tiene, el tratamiento con Imiquimod crema, los análisis que debería hacerse para descartar otras ITS como Sífilis, Sida, Hepatitis B, etc.
Y como siempre le informo que es contagioso para su pareja.
Algo me resulta extraño, cuando les cuento esto, casi siempre me preguntan “¿cómo lo he podido coger?”.
El solo me dice: “¿me los puede quitar ahora?”.
-“Creo que en su caso es mejor hacerlo con la crema”.
-“Doctora, yo estoy casado, mi mujer esta embarazada de 7 meses y no quiero que sepa que voy con mujeres, tiene que quitármelos ahora”.
Cuando llego a este punto, intento mostrarme lo más imparcial posible pero algo dentro de mi se despierta, sensación de injusticia, de impotencia… no lo se.
El sigue: “Si me los quita y vuelvo a ir con otras mujeres, ¿puedo pillarlos de nuevo?”.
Intento razonar: “Yo creo que lo más importante es que su mujer también se haga una exploración y se lo diga a su ginecólogo, esta el riesgo de un Cáncer de cuello de útero, además puede tener otras ITS que pueden transmitirse a su hijo”.
-“No, no quiero contárselo a nadie, quítemelos y déme el análisis para que yo me lo haga”.
……
“El secreto profesional es un ídolo muy hermoso, a condición de no inmolarle muchas vidas humanas”. Richet.
“El secreto profesional es un ídolo muy hermoso, a condición de no inmolarle muchas vidas humanas”. Richet.
¿Ningún comité ético ni colegio ha legislado ante esta situación?
ResponderEliminarLa obligación de guardar silencio en el secreto profesional es particularmente rigurosa; pero desde el punto de vista bioético no son completamente absolutos. El secreto profesional tiene sus límites por el derecho natural, la obligación de guardarlo cesa por dispensa del que lo ha confiado, cuando se hace imposible guardarlo sin grave perjuicio para la sociedad entera, para una tercera persona inocente, para el mismo que lo ha confiado o para el depositario del secreto.
ResponderEliminar¿y que pinta un señor con condilomas, patologia comun, de diagnostico sencillo y tratamiento con imiquimod o crioterapia en una consulta de dermatologia?
ResponderEliminarEso se resuelve en una consulta de medicina de familia con la ventaja de que en la proxima visita de la mujer embarazada el medico "de la familia" puede explorar a la mujer hacer colposcopia y citologia y matar dos pajaros de un tiro sin necesidad de desvelar el secreto.
Aunque se me olvidaba, la mujer embarazada solo ira al ginecologo. El medicp de familia lo usara para recoger los partes de baja de la lumbalgia del octavo mes.
Dr Bonis, totalmente de acuerdo, pero:
ResponderEliminar-No todos los médicos de AP actúan igual.
-Muchos pacientes con esta patología acuden directamente a consultas privadas de Dermatología.
Un señor dilema: ¿proteger la confidencialidad o proteger la salud de la pareja y los hijos?
ResponderEliminar¿habrá alguna solución intermedia?
Quizás sin prisa, sin que se llegue a una ruptura con el paciente, tratando de dar un poco de tiempo para que esa información recién recibida de que puede estar poniendo en peligro la salud y la vida de su pareja y su hijo se le grabe en la cabeza, se pueda conseguir algo mejor.
- añadir que el acceso directo al especialista (como ocurre en las consultas privadas) se asocia estadísticamente a mayor morbimortalidad.
ResponderEliminar- por otra parte el consejo "Yo creo que lo más importante es que su mujer también se haga una exploración y se lo diga a su ginecólogo, esta el riesgo de un Cáncer de cuello de útero" no me parece buena praxis.
Para empezar lo adecuado sería remitir a la paciente a atención primaria donde se realiza el screening de cáncer de cervix de manera más eficiente y con menor iatrogenia que en el ginecólogo.
Para terminar los virus del papiloma humano presentes en los condilomas y verrugas genitales son en un 90% de los tipos 6 y 11, tipos de bajo riesgo de desarrollo de cáncer de cuello de útero (no oncogénicos).
Para añadir, la colonización por VPH en mujeres que mantienen relaciones sexuales es practicamente universal, y la mayoría de ellas no presentará jamás un cáncer de cuello de útero. En cualquier caso el VPH que debe preocupar a la mujer no es el que produce las verrugas genitales a su marido precisamente..
Las prostitutas son uno de los subgrupos poblacionales con menor incidencia de VIH en nuestro pais, excepto las prostitutas de origen subsahariano donde las tasas de VIH son más elevadas (no por ser prostitutas sino por ser subsaharianas)
Por ejemplo la prevalencia de VIH en un centro de control de VIH de atención primaria fue en 2001 del 23% para adictos a drogas por vía parenteral, 8% para homosexuales, 1% para mujeres y hombres heterosexuales y 0,8% para trabajadoras del sexo.
Tiene menos riesgo de pillarse una ETS un putero que cualquier chaval en una discoteca.
La mujer del paciente "putero" debe hacerse revisiones ginecológicas periódicas según corresponda a su edad y factores de riesgo, independientemente de que su marido se vaya o no de putas.
Insinuar otra cosa al paciente me parece entrar en el terreno de los juicios morales, sin fundamento científico.
Por supuesto yo no soy un "especialista en verrugas", solo un médico de familia con conexión a internet.
Dr Bonis:Gracias por leer y comentar en el blog, te agradezco tu opinión. Siempre espero aprender cosas nuevas de todos vosotros. Un abrazo
ResponderEliminarHala, me voy un día a Madrid y la que hemos liado con unas verrugas genitales, la próxima vez me avisáis y me uno a la fiesta.
ResponderEliminarCosas que se me ocurren, sin pensarlo mucho, y sin necesidad de ser políticamente correcta:
- Yo sólo trabajo (como derma) en la SS (en un hospital, para más detalles, en teoría sin acceso directo al dermatólogo sin previo paso por su MF o por Urgencias) y me encuentro con que cada día atiendo a uno (o varios pacientes con verrugas anogenitales, la mayoría varones), lo que me hace pensar que los médicos de familia nos las remiten casi todas (cuando les pregunto si su médico les ha dado algún tratamiento previamente la respuesta es negativa en el 90% de los casos, y sí que en un 50% les han pedido serologías). Está claro que una primera aproximación la podría hacer el médico de familia, pero la realidad es que muy pocos lo hacen. Desde luego, en medicina privada, donde no hay paso por primaria, van directos al dermatólogo o al urólogo.
- Los hombres tienen verrugas en el pene (por el PVH 6 y 11) y las mujeres pueden tenerlas también en genitales externos, si tienen o no infección por genotipos oncogénicos (no serán 6 ni 11) es otra cuestión, aunque el contagio se produce de la misma manera y, aunque en el varón será asintomático y en ppio no le va a dar problemas (salvo receptores de sexo anal), en las mujeres infectadas sí existe riesgo de cáncer cervical. Esto también es así. Sea del marido putero o sea de una pareja anterior. Por eso el screening poblacional.
- No entrar en juicios morales a veces es complicado. ¿Qué ocurre - a mí me pasó el mes pasado- cuando en vez de condilomas estamos hablando de una sífilis, o un VIH? Si el paciente viene solo, derivado de su médico (también le podría haber diagnosticado por lesiones "de libro" pero no lo ha hecho), le puedes curar con penicilina 1 dosis y andando. ¿Se lo dirá a su mujer? A ese paciente no lo volverás a ver, y la duda te corroe. Sabes que no se lo va a decir, así que yo llamo a su médico (no incumplo secreto profesional, es quien me lo ha mandado) y le explico la situación. La esposa del paciente está en otro cupo, pero ya se encargará de que le pidan las serologías... en la privada eso es más complicado. Con la sífilis, ahora en teoría está más controlado, ya que es desde 2009 de declaración obligatoria NOMINAL.
No sé, a mí me da igual que el paciente se vaya de putas, siempre y cuando no ponga en riesgo a otras personas (además de las mismas prostitutas, con las que quizás no siempre utilizará preservativo). Existen las uretritis no gonocócicas, muchas veces infradiagnosticadas, y otras ITS más importantes.
En fin, no sé si aclaro algo (excepto que Mallorca, donde tenemos tasas de sífilis y otras ITS punteras en el país), los médicos de familia nos derivan casi todas las verrugas y casi ninguna uretritis... ¿por qué será?
Como MF clínico y tras leer el post y las respuestas, creo que como se ha comentado, hay 'muchas clases de MF', y cada MF es consciente de sus limitaciones y si cree que debe derivar o no al atención especializada. Siempre es bueno conocer los límites y no pensar que un MF puede resolver el '90% de lo que llega a la consulta'. Esa teoría está muy bien para un libro, pero cada médico tenemos delante a un paciente con sus preocupaciones, miedos o con nuestras dudas sobre el diagnóstico, o simplemente la insistencia del paciente, que en ocasiones puede servir para reforzarte como médico cuando el paciente comprueba que tu diagnóstico coincide con el del especialista.
ResponderEliminarEn el tema de la confidencialidad-intimidad, Mª José acierta al señalar que debe guardarse y debe informarse al paciente de la posibilidad de afectación a la salud de terceras personas. El problema de ella, a diferencia de nosotros, es que va a ver menos al paciente: ahí es donde sí que el MF puede echar un buen cable. Hay que tratar de que sea el propio paciente el que informe a su pareja, al menos del riesgo de contagio para su pareja. Como probablemente el paciente sea reticente a hacerlo, nos queda una carta en la manga: mediante vía judicial, y siempre con conocimiento de un juez, se puede vulnerar ese derecho a la intimidad-confidencialidad. En muchas ocasiones, al comentarle que quizá debamos poner en conocimiento de las autoridades sanitarias y judiales dicha situación, muchos reflexionan y acaban comentando de un modo u otro a sus parejas lo ocurrido. Es más fácil si los dos miembros de la pareja pertenecen a tu cupo, pues puedes citarlos a ambos y explicar, según el grado de conocimiento que deseen saber, todas las dudas que surjan, o bien hacerlo por separado. De todos modos, no es un tema sencillo. El diálogo es fundamental, y no hay que tener prisa en informar. En otras ocasiones, el enfrentamiento es inevitable, y eso también forma parte de las posibilidades.
Y una curiosidad: el personal de la "casa", ese que se salta las listas de espera y las derivaciones, no suele acudir al MF sino que se planta en la consulta del derma ipso facto. Al menos eso pasa en la pública.,..
ResponderEliminarY puestos a entrar en el tema, los politicastros de turno (apoltronados, que diría @gerineldo) también se plantan (sin cita, claro) en la consulta del especialista que pertoque, previa llamada de la secretaria del gerente (a veces, ni siquiera previa llamada).
ResponderEliminarañado q el 20-40% de portadores de serotipo 6 y 11, son tb portadores de serotipos oncológicos: sacado de vaccine 2006, agosto, suplemento específico VPH.
ResponderEliminarsaludos
PS: hablo en nombre propio y no de la AEDV a pesar del logo q aparece en mi respuesta...no ha habido manera de participar de otro modo pq el único blog q llevo es el del grupo.
Síndrome del recomendado: lectura recomendada (aunque no venga a cuento en este post, sí en algún comentario).
ResponderEliminarhttp://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992002000800010&script=sci_arttext