viernes, 1 de febrero de 2013

HE TENIDO UNA PESADILLA


Hoy he tenido una pesadilla…

Estoy en la consulta. Llega ella, ha escuchado en la tele lo de la campaña del día del Euromelanoma y me enseña su espalda… la tiene llena de lentigos. “De pequeña a todos se nos quemaba la espalda” me dice… También le veo algún nevus compuesto, verrugas las llama ella. Entre los lentigos hay varios nevus junturales.

La miro con mi dermatoscopio digital de última generación, les voy poniendo nombre y apellidos a cada una de las manchas. Veo colores y patrones, es como leer notas en una partitura. Marrón claro, marrón obscuro, rojo, blanco… nidos, retículo, vasos en horquilla, en coma… Ningún melanoma.

De reojo veo un nevus juntural con un criterio dermatoscópico reconocíble, el famoso retículo atípico. Lo ignoro porque de pronto soy consciente de la inutilidad del cribado, de que no sirve de nada hacer screening, dejo de mirar y cancelo el resto de las citas. Mejor salgo a pasear.

“¿Tengo que volver?” me pregunta ella. “No, tranquila, esto no sirve para nada.”

Sigo en mi cama, bien abrigada con mi edredón de suaves plumas. Me levanto al aseo y regreso a mi sueño… Lo retomo en otro momento del tiempo, cuando ella viene a consultarme por su acne inflamatorio que le empeora con la regla y que le está dejando marcas y posyaque… “¿Se acuerda usted de las manchas de mi espalda? ¿Por qué no me las mira?”

Saco el dermatoscopio del trastero donde lo había guardado convencida de que no servía para nada. Le quito el polvo con un paño húmedo y lo enciendo. Miro su espalda, comparo fotos antiguas con las de ahora…

“Pues... ¿no parece que ese que tenía el retículo engrosado esta algo diferente?, es más prominente, tiene alguna proyección en periferia… No pasa nada, son imaginaciones tuyas… Tranquila. Ni se te ocurra comentárselo, no la asustes." Le pongo tratamiento para el acné.

El sueño toma ahora una velocidad vertiginosa y me traslada a un par de años después. Ahora viene por una alopecia difusa, un efluvio telógeno postparto y las uñas algo frágiles. Le exploro el tiroides, le pregunto por la familia y le pido una analítica.

“Y lo de la espalda, ¿no me lo mira?” “¿Pero tu has notado algún cambio?” “No, yo creo que está igual” “Pues entonces no hace falta.”

De todas formas la miro porque recuerdo que cuando empecé a estudiar la especialidad, mi catedrático siempre me decía que a los pacientes hay que desnudarlos enteros y mirarlo todo.

El nevus atípico es más grande… “Vaya!, pero si ya parece un melanoma de libro. ¿Es ahora cuando debo quitarlo? ¿Es ya un cáncer biológico o un histológico? ¿Y si le dejo una horrible cicatriz en la espalda?”

Sigo soñando… Ella confía en mi… Noto que doy vueltas en la cama, intento despertarme pero no lo consigo…

Otro salto en el tiempo, en los sueños parece que volamos. Aparece de nuevo por la consulta. “Es que me dicen que venga urgente, que me sangra un lunar de la espalda” “Ahora sí, ahora es cuando hay que quitarlo, ya es un biológico. Pero, de nuevo las dudas, ¿y si regresa?... Dicen que hasta las metástasis regresan…” “He notado algo en la axila derecha… ¿me lo mira también?”

…………..
A veces, hablamos en sesión clínica de la muerte de algún paciente, hace poco fue una chica joven a la que habíamos llegado a conocer muy bien. En cada visita nos contaba sobre su vida, cosas de su trabajo, de su familia…

Nos aconsejan que nos distanciemos afectivamente en nuestro trabajo, que no lo tomemos como algo personal, pero mis dedos corren ahora por el teclado, tropezando por la velocidad y la rabia de mis pensamientos.

¿Como han llegado estos pacientes hasta aquí?
¿En qué momento empezó todo?
¿Quién tenía que haberlos avisado?
¿Es su destino y no podemos luchar contra él?
Muchos eran jóvenes, con hijos y toda una vida por delante.

En nuestro intento por llegar a tiempo, hemos puesto en marcha campañas de diagnóstico precoz, hemos desarrollado técnicas de diagnóstico no invasivas (dermatoscopia, microscopía confocal, etc). Y ahora algunos desde su plácido retiro, nos acusan de mentir, de asustar innecesariamente, de hacer negocio...

Son un grupo de personas que no tienen que mirar a la cara a estos pacientes, ni a sus familiares. Personas que se dedican a insultarnos, a hacer búsquedas solo de aquellos artículos que van con su línea de pensamiento. Que rebaten y tachan de manipulación todos los demás. Llegando al absurdo de negar la existencia de estos tumores.

He tenido una pesadilla… ¿Tendrán razón?

Desde la independencia que me da el no estar al servicio de ninguna marca comercial, como dermatólogo que recibe miles de pacientes de mis compañeros de Atención Primaria y que ve que no saben cómo actuar… Me asaltan dudas y quiero preguntarles...

¿Qué proponen entonces?
¿Qué consejos nos dan a todos, pacientes y médicos?

Dicen que asustamos a la gente… Y puede que tengan razón, es porque nosotros también estamos asustados. Nos asusta ver la velocidad y la agresividad que tienen en ocasiones estos tumores y que no tenemos nada para tratarlos… sólo llegar a tiempo.

Ese nevus displásico, ese melanoma intraepidermico... ¿Tengo que dejarlo evolucionar? ¿Tengo que esperar a ver una metástasis, a que ya sea tarde? ¿Es cierto como dicen que iba a regresar y que creamos falsos enfermos?
Habiendo visto lo que he visto… ¿le digo eso a mis pacientes? ¿Quien le pone el cascabel al gato?

Me he despertado sudando, nerviosa… Soy cobarde, no tengo el valor suficiente para esperar a ver que pasa...

13 comentarios:

  1. 800 personas muertas al año por un cáncer que se ve me parece una barbaridad. Aunque reconozco que ni siquiera soy capaz de entender el concepto de las metástasis que regresan... miento, sí lo entiendo, pero no me lo creo.

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  2. Gracias! Que hable quien entiende, y yo aprendere de ti. Mucho listo y poco especialista. Mucho bocazas y poco comunicador. Una patologia para la que lo que sirve es detectarla, y vamos a mirar a otro lado? Mucgas gracias! Lo mirare mejor desde ya.

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  3. A los que dejan comentarios anónimos y ofensivos en el blog: no los publico porque no me gusta hablar con desconocidos

    A los que dejan comentarios anónimos y ofensivos en el blog: ofender no es productivo ni solución a nada

    A los que dejan comentarios anónimos y ofensivos en el blog: No los publico porque sus comentarios ofensivos siguen si responder a mis preguntas. Un abrazo

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  4. Tuve ocasión de seguir de cerca el debate en twitter. Me pareció muy interesante. Y me parece que, en la viveza de la discusión, cada uno se retrató. Yo hasta entonces te seguía: ahora, además, me caes muy bien.

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  5. A mi tambien me han entrado sudores recordando a pacientes en consulta que con lesiones, desde mi punto de vista sospechosas algunos deciden esperar a ver la evolución.
    Gran articulo

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  6. Espero que ya tengas dulces sueños; acabo de terminar de leer los tuits. Mi conclusión es que el trabajo en equipo es indispensable, cada uno con sus obligaciones profesionales, éticas y científicas con el resto y con el paciente.
    No se pueden pasar por el dermatoscopio todos los lunares que veamos por la calle; no se pueden derivar todos los "lesión dermatológica-ruego-valoración-saludos"; no se puede minimizar el valor del consejo, anamnesis detallada y seguimiento en AP.

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  7. Tampoco se puede tener un dermatoscopio en cada centro de salud. No sé si habrá experiencias por área. Aunque la experiencia con la retinografía en el cribado de retinopatía diabética es positiva.
    No por descargar de trabajo al especialista hospitalario (argumento cansino e hiriente), sino por mejorar la atención al usuario, optimizar recursos humanos y mejorar la capacidad de resolución allá donde acude primero el paciente.

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  8. En su día mantuve una correspondencia con el Dr. Gervás en relación con este tema, del que creo que hay muchas cosas que aprender y algunas no tanto.

    Una de mis réplicas es larga y con bibliografía, resume las controversias en relación con el melanoma y sólo en una pequeña parte mi opinión como dermatólogo que cree en el trabajo en equipo entre diversos niveles asistenciales y la prevención cuaternaria sin nihilismos diagnósticos y terapéuticos y la toma de decisiones compartidas con el paciente o sus familiares, con el objetivo de buscar la mejor respuesta para los pacientes que tengo que atender. La expongo a continuación:

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  9. "Los artículos me parecen excelentes en relación con la controversia de la epidemia del melanoma. Respecto a los más recientes, mi opinión es que el artículo de Weyers muestra una visión más completa del problema del melanoma que la de los artículos de Glusac.
    Voy a intentar resumir mi punto de vista y las discrepancias que le comente en el correo electrónico. El melanoma presenta una biología diferente respecto a los otros tumores comentados en relación al depósito de enfermedad (1). En la tabla 1 este artículo de Welch muestra la probabilidad de sobrediagnóstico en relación con el depósito de enfermedad y el riesgo de fallecer o de metástasis de los cánceres de próstata, mama y tiroides; no tenemos datos del depósito de melanoma pero es evidente que no se acerca a los valores del 39 % del cáncer de mama, el valor inferior. En relación con la mortalidad por melanoma según estadios, se puede valorar en el estudio de Walch (2), mortalidad que está aumentando según algunos estudios (3)
    Es probable que haya melanomas “no peligrosos” (4). No sabemos el porcentaje de estos melanomas con comportamiento “benigno”; la serie de Argenziano (5) es reciente y es un buen ejemplo de estos melanomas, pero no hay criterios clínicos, dermatoscópicos, histopatológicos o genéticos que lo identifiquen; en esta serie, los hallazgos que condicionan la extirpación de estas lesiones no serían los habituales que condicionarían la extirpación en la mayoría de los centros. Desde el punto de vista biológico, probablemente estos tumores estarían en el espectro más favorable del grupo II de la clasificación propuesta por Lipsker (6).
    Hay que valorar cual es el “precio” de tratar estos melanomas. Tomando como referencia la serie de Argenziano (5), 100 de los 103 melanomas eran in situ o con índice de Breslow menor de 1 mm. Las medidas que requieren estos casos son una extirpación con un margen de piel sana de 5 mm en los melanomas in situ y de 10 mm en los melanomas de menos de 1 mm de Breslow; no hay indicaciones de ninguna prueba complementaria si no hay clínica asociada y los casos con ulceración y de más de 0,75 mm serían candidatos a la biopsia selectiva del ganglio centinela (7) y es aquí donde empieza la mayor iatrogenia causada en el manejo del melanoma, en relación con las pruebas complementarias y sobre todo con la biopsia selectiva del ganglio centinela, con utilidad solo pronóstica (utilidad muy pobre sobre todo en pacientes mayores de 60-65 años) y la resultante linfadenectomía profiláctica en el caso de ser positiva la biopsia selectiva del ganglio centinela, de utilidad terapéutica más que discutible y con una morbilidad asociada importante (8). Este parte la he desarrollado en una sesión clínica que he presentado en mi servicio, creando gran controversia pues en general la utilidad de estas técnicas no está bien informada a los pacientes.
    Respecto al screening del melanoma hay otra diferencia importante con los otros cánceres. El screening en el melanoma es la exploración física y la anamnesis, no es ninguna prueba complementaria. El screening de los individuos con más riesgo (9), la identificación de las lesiones sugestivas de melanoma (10), la correcta toma de muestras y la información clínica asociada al patólogo y el manejo de este de la información (11) serán las claves para que nuestros pacientes no sufran diagnósticos y manejos incorrectos.

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  10. En resumen, lo que podemos hacer para mejorar estos aspectos es:
    - Educación sanitaria de la población en relación con los factores de riesgo de padecer melanoma y los cambios clínicos de lesiones cutáneas previas o de nuevas lesiones
    - Screening de individuos de alto riesgo de padecer melanoma
    - Formación adecuada de los médicos para identificar y manejar de forma correcta los casos de melanoma, sobre todo médicos de Atención Primaria, dermatológos, patólogos, cirujanos generales y oncólogos
    El sobrediagnóstico del melanoma es un hecho pero no es único aspecto de los cambios epidemiológicos del melanoma de las últimas décadas (12, 13). La prevención cuaternaria debe ser un elemento básico de nuestro trabajo pero también hay que recordar que debemos estar alerta para no caer en un nihilismo diagnóstico o terapéutico. El ejemplo de la paciente del artículo de Glusac se podría contrastar, por ejemplo, con una paciente de 30 años con 2 hijos fallecida por un diagnóstico tardío de un melanoma.
    Estoy a su disposición para contrastar opiniones e informaciones. A título personal, le agradezco su papel en el desarrollo de mi capacidad crítica en relación con las ideas preestablecidas como correctas en medicina, muchas veces con intereses ocultos."

    Un saludo

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  11. 1.Overdiagnosis in cancer. Welch HG, Black WC. J Natl Cancer Inst. 2010 May 5;102(9):605-13.
    2. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, Thompson JF, Reintgen DS, Cascinelli N, Urist M, McMasters KM, Ross MI, Kirkwood JM, Atkins MB, Thompson JA, Coit DG, Byrd D, Desmond R, Zhang Y, Liu PY, Lyman GH, Morabito A. J Clin Oncol. 2001 Aug 15;19(16):3622-34.
    3. Recent trends in cutaneous melanoma incidence and death rates in the United States, 1992-2006. Jemal A, Saraiya M, Patel P, Cherala SS, Barnholtz-Sloan J, Kim J, Wiggins CL, Wingo PA. J Am Acad Dermatol. 2011 Nov;65(5 Suppl 1):S17-25.e1-3.
    4. Are all melanomas dangerous? Nørgaard C, Glud M, Gniadecki R. Acta Derm Venereol. 2011 Sep;91(5):499-503
    5. Slow-growing melanoma: a dermoscopy follow-up study. Argenziano G, Kittler H, Ferrara G, Rubegni P, Malvehy J, Puig S, Cowell L, Stanganelli I, De Giorgi V, Thomas L, Bahadoran P, Menzies SW, Piccolo D, Marghoob AA, Zalaudek I. Br J Dermatol. 2010 Feb 1;162(2):267-73.
    6. Trends in melanoma epidemiology suggest three different types of melanoma. Lipsker D, Engel F, Cribier B, Velten M, Hedelin G. Br J Dermatol. 2007 Aug;157(2):338-43.
    7. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, Buzaid AC, Cochran AJ, Coit DG, Ding S, Eggermont AM, Flaherty KT, Gimotty PA, Kirkwood JM, McMasters KM, Mihm MC Jr, Morton DL, Ross MI, Sober AJ, Sondak VK. J Clin Oncol. 2009 Dec 20;27(36):6199-206.
    8. Sentinel node biopsy and standard of care for melanoma: a re-evaluation of the evidence. Kanzler MH. J Am Acad Dermatol. 2010 May;62(5):880-4.
    9. Defining the patient at high risk for melanoma. Psaty EL, Scope A, Halpern AC, Marghoob AA. Int J Dermatol. 2010 Apr;49(4):362-76.
    10. Screening, early detection, and trends for melanoma: current status (2000-2006) and future directions. Geller AC, Swetter SM, Brooks K, Demierre MF, Yaroch AL. J Am Acad Dermatol. 2007 Oct;57(4):555-72; quiz 573-6.
    11. Malpractice in dermatopathology: principles, risk mitigation, and opportunities for improved care for the histologic diagnosis of melanoma and pigmented lesions. High WA. Clin Lab Med. 2008 Jun;28(2):261-84,
    12. Melanoma epidemic: Facts and controversies. Erickson C, Driscoll MS. Clin Dermatol. 2010 May-Jun;28(3):281-6.
    13. The melanoma epidemic: res ipsa loquitur. Beddingfield FC 3rd. Oncologist. 2003;8(5):459-65.

    En cualquier caso, creo que es aconsejable leer los artículos del Dr. Gervás, por supuesto de una forma crítica, pues hay temas que puede no conocer en profundidad y otros en lo que puede estar equivocado, lo que puede ser en algunos casos peligroso cuando se dispone de una ventana pública.

    Un saludo y a ser felices, como diría el Dr. Gervás

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  12. Muchas gracias por intentar llegar a un punto de acuerdo, que sea útil para todos. ME he permitido recopilar en un post los comentarios de Diego. Un abrazo

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  13. Me ha encantado el punto de vsta que aportas y sobre todo saber poenrse del otro lado, algo en lo que no es tan raro que fallemos

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