AVANCES EN DERMATOLOGIA

Maquiavelo escribió sobre La Mandrágora. Y es que existen numerosas plantas y fármacos cuyos efectos se fundamentan en la magia, más que en la ciencia. Este escritor renacentista, siguiendo un clásico argumento del anciano casado con una mujer joven a la que desea satisfacer, desarrolló una teoría: “El origen del movimiento y del cambio de las cosas mundanas parte de los apetitos y de las pasiones.”

La moraleja de esta comedia es que “…el fin justifica los medios.” …si todos quedan contentos.

De vez en cuando hay que detenerse a reflexionar. Examinar de dónde venimos, dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos.

Al hacernos esas preguntas respecto a los “avances en Dermatología”, no es sorprendente que las respuestas que encontramos, abarquen modalidades de tratamiento de todo tipo. Algunas aprobadas recientemente y ya en uso y otras muy prometedoras, pero que se encuentran en fase de investigación. Y los que siempre llaman mi atención son los que podríamos incluir en la categoría de “Lo que era viejo, es nuevo otra vez”.

Empezamos…

La aprobación de vismodegib oral para el tratamiento del carcinoma de células basales localmente avanzado o metastático, fue una de las principales noticias en dermatología en 2012, y sigue siendo interesante aún. Es poco probable que reemplace a la cirugía estándar o a la cirugía de Mohs en el manejo de este tipo de tumor, pero es una valiosa alternativa a estas técnicas quirúrgicas en situaciones inoperables.

Vismodegib puede ser útil en pacientes de edad avanzada que, por su situación de salud, son malos candidatos para la cirugía. También podría ser muy útil para el tratamiento de pacientes con múltiples carcinomas basocelulares recurrentes, o los que están localizados en un sitio anatómico que hace la cirugía difícil o en grandes lesiones del tronco y las extremidades.  Existen estudios en los que están comprobando su utilidad al darlos antes de la cirugía de Mohs, a fin de reducir el tamaño o carga tumoral.

Algunos de los fármacos más interesantes que ha aprobado la FDA últimamente son para el tratamiento del melanoma avanzado, no resecable o metastásico con mutaciones BRAF (trametinib, Mekinist, y dabrafenib).

Aunque estos fármacos, inhibidores de BRAF (vemurafenib, etc) o ipilimumab aportan sólo una modesta mejora en la supervivencia global en comparación con las terapias más antiguas, son un hecho digno de mención, ya que representan un enfoque totalmente diferente para el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y abren el camino a futuros avances.

En otro campo esta la brimonidina tópica al 0,33% en gel, para el tratamiento de eritema facial asociado a la rosácea.  Si es tan eficaz como promete, será uno de los más interesantes, ya que daría respuesta a una necesidad terapéutica insatisfecha para un problema (ereutofobia) que es muy frecuente.

FÁRMACOS EN INVESTIGACIÓN

Es necesario desarrollar fármacos para la dermatitis atópica severa. Así que son prometedores los estudios sobre dupilumab, un anticuerpo frente al receptor alfa de la interleucina-4 que se administra en inyección subcutánea.

Además tenemos AN2728 tópica (Anacor), una molecula inhibidora de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), que pronto entrará en estudios de fase 3 y en los que comprobarán su utilidad para tratar la enfermedad.

Siguiendo en el campo de la dermatología pediátrica, hay ensayos clínicos sobre la rapamicina tópica como tratamiento para angiofibromas faciales en pacientes con esclerosis tuberosa. La esclerosis tuberosa es una enfermedad rara, y los angiofibromas faciales son una de sus manifestaciones a nivel cutáneo. Son muy deformantes y no tenemos tratamiento eficaz.

Otra enfermedad rara y sin tratamiento es la displasia ectodérmica hipohidrótica. Como muchas enfermedades congénitas raras, permanece huérfana. Se está investigando una proteína recombinante: ectodisplasina-A1. Un ensayo de fase 2 investiga EDI200 para tratar a los recién nacidos afectados, y se postula su uso prenatal.

GENES NUEVOS

Y ya que estamos con las enfermedades congénitas o hereditarias, se han encontrado recientemente mutaciones genéticas para dos de ellas. El síndrome del  nevus sebáceo y el de Sturge-Weber.

El descubrimiento de genes es un campo emergente increíblemente importante, que nos ayudará a aprender más acerca de la patogénesis de las enfermedades. No sólo las más raras, sino también las que son frecuentes.

Así en el tratamiento para la psoriasis, se investiga un fármaco vía oral (Apremilast, inhibidor de PDE4) y nuevos biológicos destinados a la interleucina-17, etc

AVANCES EN PEDIATRIA

El uso del propranolol para los hemangiomas congénitos, es uno de los mayores avances que ha tenido lugar en la dermatología pediátrica durante la última década. Se ha completado un estudio internacional, multicéntrico, de fase 3, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo, que demuestra una gran eficacia.

El propanolol comenzó a usarse en el tratamiento de hemangiomas de forma casual, y esto ha impulsado la investigación de otras alternativas para el tratamiento médico de hemangiomas de la infancia, incluyendo el uso de otros bloqueadores beta administrados por vía oral o por vía tópica, así como la brimonidina tópica.

El uso del láser de colorante pulsado junto con propranolol oral para tratar hemangiomas infantiles que tienen un componente superficial, es uno de los mayores avances en la cirugía con láser. Al combinarlos, se reduce el uso de propanolol y se consiguen mejores respuestas.

AVANCES EN LASER

La aparición, entre otros, del láser fraccional ha supuesto un importante avance en dermatología.  Los tratamientos fraccionados o pixelados, son muy útiles para inducir la remodelación de tejidos. Pueden mejorar la apariencia de la piel con cicatrices o envejecida. Lo hacen de forma menos dolorosa, con una curación más rápida, y mejores resultados en comparación con las tecnologías más antiguas.

FÁRMACOS VIEJOS CON NUEVOS USOS

Aparecen estudios que apoyan e uso de la azatioprina como un ahorrador de esteroides, en el tratamiento a largo plazo de la dermatitis atópica grave en niños.

Somos reacios a utilizar la azatioprina ya que tiene demasiados efectos secundarios. Sin embargo, en los niños con dermatitis atópica severa que no responde a los tratamientos tópicos, parece que la azatioprina representa una excelente alternativa a los esteroides sistémicos crónicos. Controlar los efectos secundarios es más fácil con azatioprina que con esteroides. Además, la mayor parte de las reacciones adversas a la azatioprina son reversibles si se detectan a tiempo, mientras que muchos de los efectos secundarios de la prednisona son permanentes.

El uso de anticolinérgicos en la hiperhidrosis no es algo nuevo, pero hay nuevos datos que muestran que el glicopirrolato es seguro y eficaz cuando se utiliza a dosis bajas. Con pocos efectos secundarios, y tal vez, pueda sustituir a otros tratamientos más costosos y dificiles, como la iontoforesis, la simpatectomía e incluso la toxina botulínica.

Y ya que estamos con las toxinas botulínicas, hay datos que apoyan su uso para el tratamiento de síntomas vasomotores en pacientes con fenómeno de Raynaud.

……..

… Y la vida empieza a mezclarse con los sueños. Y tal vez nunca ha sido otra cosa. Eso es lo que significa perdurar. No es sólo algo estable o sólido. Es como un río, que siempre está ahí, que lo engulle todo y avanza como si nada ocurriera.