PRURITO CRÓNICO

“¿Qué diablos hago yo a estas horas fuera de la cama?” Es lo que me preguntaba a las ocho de la mañana. Para una vez que puedo dormir hasta tarde.

A esas horas, mis vecinos corren por las calles aunque nadie los persiga. Todos vamos en pantalones cortos y con unos aparatos en las muñecas que sirven para medir los sobresaltos del corazón. Parece que cuantas más palpitaciones por minuto consigamos, más grasa se elimina y más músculo se desarrolla.

Yo voy recordando el último sueño...

Hoy he pasado por cierta zona de la playa donde durante la noche tienen lugar encuentros que responden a la llamada de la especie y que culminan en la arena o en el asiento trasero de algún coche. Allí se repiten las mismas ceremonias acompañadas de alcohol y otras sustancias… y de las que, los que pasamos por la mañana, sólo vemos rastros. Saltamos sobre ellos.

Me pregunto, si una vez ejecutados todos los pasos de la danza de apareamiento, no podrían recoger las sobras. Sería la forma de demostrar el talento y los modales.

Aunque puede que, una vez cruzado cierto umbral, exploten las compuertas de la razón y ya no haya talento ni modales que valgan.

Hoy hemos trotado por allí. Bajo el olor de las feromonas y demás sustancias que pasan de la nariz al cerebro sin ningún preámbulo.

En una ocasión, un adolescente de 15 años con dermatitis atópica intratable mejoró del picor y me confesó, después de que su madre saliera de la consulta, que fumaba marihuana.

Así que el tema de hoy va de picores y su tratamiento…

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Todos sabéis que el prurito o picor es el síntoma predominante en las enfermedades de la piel, lo que puede que no sepáis es que esta sensación puede comenzar tanto en la piel como en el sistema nervioso central. Por eso lo clasificamos en: prurito de la piel enferma o inflamada y prurito de la piel no inflamada.

El prurito crónico y aquel que es tan intenso que provoca lesiones de rascado son los que más quebraderos de cabeza dan a lo hora de controlarlo, tanto al paciente que lo padece como al médico que lo trata. Ya que no tenemos un medicamento "anti-picor"

El picor podemos definirlo como una sensación que aparece en la piel y que lleva al deseo de rascarse. Cuando es agudo como por ejemplo tras la picadura de un insecto tiene una duración limitada. Muy diferente es el prurito crónico, este incluye componentes sensitivos y emocionales que pueden llegar a afectar gravemente la calidad de vida del paciente. Durante mucho tiempo se ha creído que el prurito y el dolor usaban las mismas vías sensitivas y de algún modo así es.

El prurito especialmente cuando es crónico y de causa desconocida puede ser extremadamente difícil de tratar. La individualización de los protocolos de tratamiento en cada paciente puede ayudar a controlar los síntomas.

Para identificar la causa del prurito es esencial distinguir entre el picor que refleja una inflamación en la piel y el que refleja inflamación o daño en el sistema nervioso y que no es debido a una enfermedad de la piel.

Como la fisiopatología, o mecanismo por el que se produce el prurito, en la mayoría de los trastornos cutáneos o sistémicos aún no está clara, el tratamiento “anti-prurito”, como he dicho antes, no existe y los que usamos van dirigidos contra una gran variedad de objetivos como son: la barrera epidérmica, el sistema inmunológico o el sistema nervioso.

Los tratamientos tópicos (cremas) son la piedra angular en el manejo del picor y combinarlos con otros sistémicos puede resultar beneficioso para los casos más difíciles.

Por supuesto lo primero es hacer una historia completa, conocer la duración, localización, intensidad y posibles factores desencadenantes. Comprobar la presencia de lesiones en la piel que justifiquen el picor, como son signos de inflamación, sequedad, etc.

En pacientes ancianos, la piel seca es una causa frecuente, aunque no la única. Otras causas son: la dermatitis atópica, la psoriasis, la dermatitis seborreica, el liquen plano y la urticaria.

Si la causa es una piel seca, deben evitar bañarse en agua caliente, no usar jabones fuertes, e hidratarse con cremas o ungüentos.

En el caso de existir alguna enfermedad inflamatoria, habría que tratarla también, asociando en cada caso corticoides tópicos, fototerapia, antihistamínicos orales, o inmunosupresores sistémicos para los casos más extremos (micofenolato de mofetilo , azatioprina o ciclosporina).

El prurito idiopático o de causa desconocida, es uno de los más difíciles de tratar, porque la diana terapéutica sigue siendo desconocida. En ocasiones podemos encontrar enfermedades sistémicas como causa del mismo, como pueden ser problemas renales o hepáticos, alteraciones endocrinas o neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma, etc).

También debemos tener en cuenta que las reacciones cutáneas a los medicamentos son una causa frecuente que a menudo se pasa por alto en pacientes con prurito crónico y que hay que investigar. Muchos medicamentos pueden causar prurito, incluso después de años de haber estado tomándolos sin problemas.

Pero en aquellos casos en los que la causa sigue siendo desconocida, usamos fototerapia, agentes “neuromoduladores” orales, como los anticonvulsivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina ( IRSN ) y otros antidepresivos o drogas que alteran la señalización opioide.

Por eso no podemos considerar a los antihistamínicos o a los corticoides como “fármacos antipruriginosos”, ya que usar esteroides tópicos o dar antihistamínicos orales no ayudan cuando el picor del paciente no se debe a inflamación de la piel o a una liberación de histamina.

Encontrar el tratamiento adecuado, puede llevar tiempo y paciencia por parte del paciente y del médico.

Hay cuatro categorías de fármacos que pueden usarse en casos de prurito crónico invalidante que no responde a nada más:

-Anticonvulsivantes: Actúan mediante la estabilización de los nervios, aumentando la actividad del ácido gamma-aminobutírico en el sistema nervioso central, esto hace que disminuya la actividad de transmisores nerviosos que producen picor. La gabapentina y la pregabalina  se usan para el dolor neuropático y el picor.

-Antidepresivos: La paroxetina y la fluvoxamina son los que mejor funcionan.

-Opiáceos: Se usa la naltrexona que, aunque tiene efectos secundarios, se tolera bien y por lo general aparecen a partir de varias semanas. Los opioides también pueden provocar síntomas de abstinencia en pacientes dependientes de opiáceos.

-Cannabinoides: En algunos países, está permitido el uso de cannabinoides y dronabinol en pruritos idiopáticos. En casos debidamente seleccionados, los cannabinoides parece que funcionan bien.

El picor en un mecanismo que hemos desarrollado a lo largo de la evolución y que permite a los animales quitarse los parásitos de la piel. Es una respuesta que reside en la corteza prefrontal, el rascado repetido la activa. Esta es un área del cerebro dónde tienen lugar los sistemas para el aprendizaje de hábitos. Es decir, al rascarnos aparece un mayor deseo de rascarse, ya que generamos sensaciones altamente gratificantes.

Asociado además a la liberación de opioides endógenos, el rascado repetido en enfermedades crónicas hace que se segreguen más neuropeptidos y opiáceos dando lugar al CIRCULO VICIOSO prurito-rascado.