No hace falta que los estudios científicos nos lo
digan, aunque existen estos estudios, todos sabemos que las palabras suponen
solamente la parte más reducida de la comunicación humana. La mayor parte es no
verbal: más de la mitad está basada en lo que vemos y más de una tercera parte
se transmite con el tono de voz.
Los mejores narradores, saben que cuanto más “sienta”
el público la historia que quieren transmitir en sus cuerpos, mejor la recordarán.
Las “historias físicas” nunca se olvidan…
Por distintos motivos, entre ellos por deformación
profesional hoy he recordado las veces en las que he acudido a ver pacientes
hospitalizados y los motivos de esas visitas.
Puede decirse que existen tres reglas por las que
guiarse a la hora de explorar a un paciente ingresado al que le aparecen
lesiones en la piel.
Primero, tener en cuenta que puede haber más de una
causa, incluyendo infecciones y otras patologías, especialmente en pacientes
inmunodeprimidos. Por eso, si vemos más de una lesión elemental, es mejor
considerarlas por separado.
Segundo, en la mayoría de los casos es importante
lo que conocemos como correlación clinico-patológica, es decir, que lo que
vemos concuerde con la historia clínica y los resultados analíticos e
histológicos.
Y en tercer lugar que, aunque lo más frecuente,
siempre es lo más frecuente, a veces es mejor pensar en "cebras" y no en caballos.
Claves sobre las lesiones o patrones que se ven con
más frecuencia en la piel de pacientes hospitalizados:
Morbiliforme: Este patrón se
llama así porque recuerda al sarampión (morbillivirus). Lo forman múltiples
manchas eritematosas, que tienden a confluir y diseminarse por toda la
superficie corporal. Suelen dejar áreas de piel sana.
Cuando vemos una
erupción morbiliforme, lo primero que nos viene a la mente (ya que es lo más
frecuente) es un exantema de origen farmacológico, un origen viral, o una
enfermedad de injerto contra huésped (EICH). Pocas veces, salvo en pacientes
inmunodeprimidos, debemos sospechar otras causas infecciosas como
histoplasmosis diseminada, criptococosis, coccidioidomicosis que pueden simular
una erupción por medicamentos, por lo que es importante en estos pacientes hacer
una biopsia. Aunque veamos una típica erupción por fármacos.
En la enfermedad
injerto contra huésped, la fase aguda se produce unos 25 días después del
trasplante. Pero existe una forma hiperaguda que puede tener lugar durante los 14
días después del trasplante y en la que también hay que pensar. En este caso
hay dos características que la distinguen de otros diagnósticos diferenciales:
la mayor afectación perifolicular, y una distribución acral alrededor de las
orejas, manos y áreas periungueales. La presencia en el paciente de náuseas,
vómitos, diarrea, e hiperbilirrubinemia apoyan el diagnóstico.
Pápulas y papulonódulos
Son lesiones
elevadas y bien delimitadas. Sólidas y de menos de 1cm.
Cuando vemos
lesiones de este tipo los posibles diagnósticos son numerosos. Van desde infecciones
por hongos, émbolos sépticos, Sd de Sweet, leucemias o linfomas cutáneos,
Sarcoma de Kaposi, metástasis cutáneas y sarcoidosis entre muchos otros.
Pero si vemos estas
lesiones nodulares con color violáceo o purpúricas, la lista se reduce y lo más
frecuente sería: linfoma, sarcoma de Kaposi, angiomatosis bacilar, melanoma, o
metástasis cutánea.
Placas de Celulitis
Cuando vemos una
placa inflamatoria roja, pensamos en celulitis o en dermatitis de extasis (por
insuficiencia circulatoria), otras causas son: infecciones fúngicas profundas,
enfermedades neutrofílicas o un edema agudo inflamatorio de los pacientes
ingresados en UCI. No hay que perder de vista que la celulitis por criptococos
es la forma más frecuente de presentación de esta infección en los pacientes
trasplantados, y como no es siempre una forma solamente cutánea, hay que descartar
la afectación de otros órganos.
Púrpura palpable
Cuando vemos estas
lesiones elementales, pensamos ante todo en una vasculítis. Aunque también se
puede ver hemorragia en las lesiones de leucemia, linfoma o Sd de Sweet y
también es una típica reacción a un fármaco, la Citarabina que es autolimitada
y benigna.
Purpura Retiforme o en red
El origen puede ser
vascular (en la pared del vaso) o intravascular (en la luz del vaso). Cuando
afecta al interior del vaso, es síntoma de embolización o trombosis.
Pero si ves signos
de trombosis junto con signos de vasculitis al principio de desarrollo de la
lesión, el diagnóstico diferencial se reduce considerablemente. Hay muy pocas
cosas que pueden hacer eso y son: Crioglobulinemia, vasculitis séptica, y un
fármaco: el levamisol.
Esclerodermiforme
La piel se endurece
en este tipo de lesiones y tenemos que pensar en carcinomas, dermatitis
post-irradiación, enfermedad injerto contra huesped, esclerodermia… Hay casos
raros como los parafimomas por la inyección de aceites minerales con fines
cosméticos.
Pápulas y placas necróticas
En pacientes
ingresados, su presencia debe hacernos pensar en calcifilaxis, son pequeños
infartos que ocurren en la piel.
Estos pacientes
casi siempre tienen una larga historia de estenosis vascular y calcificaciones
arteriales. Así podemos encontrarnos con un paciente ingresado por una
trombosis aguda, que además tiene una calcifilaxis típica en forma de placas
estrelladas dolorosas de color
purpúra. Lo que debemos saber es que no podemos usar warfarina como
antitrombótico; ya que muchos casos de calcifilaxis son provocados por la warfarina.
Ulceras
Las causas más
frecuentes de ulceras son la insuficiencia venosa, el pioderma gangrenoso, las
infecciones profundas por hongos y las infecciones virales crónicas. La
infección por herpes simple es con frecuencia causa de las ulceras crónicas en
pacientes inmunodeprimidos ingresados. Afecta a casi un 50% de las úlceras de
decúbito en estos pacientes.
Pústulas
Aquí la cosa se
complica, ya que en un paciente inmunodeprimido, hasta una erupción pustulosa
acneiforme típica puede estar causada por una infección diseminada de cándidas
que son difíciles de ver incluso en la biópsia, pero que hay que sospechar.
Eritema
Cuando el eritema es
macular (manchas rojas) puede estar mediado por toxinas o ser una erupción
medicamentosa, una enfermedad injerto contra huésped, un exantema viral, o la
enfermedad de Kawasaki. La eosinofilia es un hallazgo frecuente en el eritema
mediado por toxinas y ayuda al diagnóstico.
Cuando el eritema afecta
a toda la superficie corporal, se conoce como eritrodermia y con frecuencia se
debe a una reacción de hipersensibilidad por medicamentos.
Hay que tener en
cuenta dos secuelas a largo plazo que debemos controlar después: los trastornos
de tiroides y la afectación cardiaca de aparición tardía.
Una de las causas
menos conocidas de eritrodermia descamativa es el eritema tóxico causado por
quimioterapia.
……
Nunca me han
gustado las montañas rusas. Al acercarme, el miedo siempre se imponía a mi
curiosidad. Pero de niña si que miraba a la gente gritando, pasándoselo en
grande y comprobando que, cuando terminaba el viaje, todo el mundo salía sano y
salvo.
Yo viajaba con mi imaginación…
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