ANTICONCEPTIVOS EN EL ACNE

En el amanecer de un día que prometía ser despejado, yo, como otras veces, salté de la cama, me vestí y salí a correr por la playa. El cielo, allá por el este, iba tomando color rojizo.

A veces, cuando siento que me falta la respiración, me viene a la cabeza la idea de que estoy maltratando mi cuerpo. A esas horas y sin haber desayunado, es difícil conservar una conciencia clara.

El ronroneo de las olas mordisqueando la arena, el aire cambiando por segundos, el fragor de la corriente, blanca y espumosa, arrastrándolo todo… me van anunciando que un día empieza a nacer.

Cuando llego al final del paseo, dónde ya sólo hay playa, siempre me detengo y miro la hilera de pálidas casas brumosas que he dejado atrás. Entonces el sudor se seca y la brisa fresca me acaricia.

Así estaba esa mañana, intentando recuperar mi consciencia, cuando oí una voz a mis espaldas. Me sobresalté y, cómo en la fábula del perro que deja caer el hueso al río, dejé caer el iPod que llevaba en ese momento en la mano.

Cuando me volví, vi una mujer que sonreía. También venía corriendo. Ojos grandes, pelo corto, y a pesar de que parecía estar en la treintena, la cara llena de granos.

La reconocí y le devolví la sonrisa sin esfuerzo. Con toda naturalidad recogió mi iPod y me lo ofreció mientras empezaba una conversación que, por supuesto, derivó en su acné ya que era paciente mía…

……….

Siempre hemos oído que el acné es cosa de la edad y que se quita con el tiempo. Es cierto, pero aunque en muchas pacientes el acne remite espontáneamente. En aquellas mujeres en las que no lo hace o tienen signos de hiperandrogenismo (aumento de vello facial, ciclos irregulares, etc), la terapia hormonal es una opción, y puede utilizarse también aunque no existan signos analíticos o cutáneos de aumento de andrógenos.

Los dermatólogos usamos, desde hace años, anticonceptivos en el tratamiento del acne, especialmente para el acné resistente que aparece en mujeres adultas. Aunque no como primera elección. Los tenemos más como tratamiento de segunda línea, en combinación con otros fármacos. También usamos medicamentos como la espironolactona que, entre otras, tiene acción antiandrogénica.

Los andrógenos juegan un papel importante en la formación de las lesiones de acné, aumentando, la producción de sebo en las glándulas y la cantidad de queratina, lo que da lugar a las espinillas. Al romperse estas aparecerán los típicos granos.

La progesterona y los estrógenos actúan bloqueando la acción de los andrógenos, con lo que hacen, entre otras cosas, que baje la producción de sebo. Así que, usamos los anticonceptivos orales que contienen un estrógeno y un progestágeno con el fin de disminuir la producción de andrógenos en los ovarios. Por otro lado, los anticonceptivos también aumenta la cantidad de proteína transportadora de hormonas sexuales en sangre (SHBG), lo que hace que circule menos cantidad de testosterona libre disminuyendo su acción sobre la piel.

Algunos de los nuevos anticonceptivos orales contienen drospirenona, un derivado de la espironolactona. Estos tienen actividad antiandrogénica parcial, y sirven para regular los ciclos menstruales, haciendo además que sean menos dolorosos. También disminuyen la producción de sebo (por lo que mejoran el acné) y actúan deteniendo el crecimiento del vello no deseado.

Se han aprobado cuatro tipos diferentes de anticonceptivos para este uso, y esta es su composición:

Etinilestradiol 35μg/Acetato de ciproterona 2 mg (por ej., Diane 35)

Etinilestradiol 30μg/Drospirenona 3mg (por ej, Yazmin, Dretine)

Etinilestradiol 20μg/Drospirenona 3mg (por ej, Yasminelle, Yaz Dretinelle)

Etinilestradiol 20μg/Levonorgestrel 100μg  (por ej, Loette

Anillo vaginal con Etinilestradiol 2,7mg/Etonorgestrel 11,7mg 

¿En qué casos y cómo usamos terapia hormonal en el acné?

Las candidatas son mujeres en las que el acné está claramente relacionado con cambios hormonales. Se usa también en el acné de inicio tardío (edad adulta), cuando los brotes coinciden con la regla, en las que no responden a otros tratamientos y cuando necesitamos evitar el embarazo por estar usando tratamientos con retinoides.

El acné relacionado con cambios hormonales, suele tener más lesiones en la parte inferior de la cara (barbilla, mentón) y en el cuello. Los brotes son premenstruales con o sin ciclos irregulares y estas pacientes presentan muchas veces, aumento de vello (hirsutismo).

Recetar un anticonceptivo en mujeres mayores de veinte años, parece menos complicado que hacerlo en adolescentes, por las implicaciones que supone en estas el uso de la píldora. Por eso, otra opción es usar espironolactona.

El tratamiento, lo mantenemos entre 12 a 24 ciclos y se va retirando progresivamente, salvo que la paciente desee seguir usándolo como método anticonceptivo.

Como las pacientes con ciclos menstruales irregulares, con o sin hirsutismo, pueden tener trastornos endocrinos (síndrome de ovario poliquístico o hiperplasia suprarrenal congénita), se pueden beneficiar también de terapias hormonales.

Si una paciente ha estado en tratamiento con isotretinoína muchas veces y el acné sigue reapareciendo, puede indicar la existencia de un trastorno hormonal subyacente.

¿Pedimos algún análisis?

Niveles de testosterona total y libre, sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), el índice hormona luteinizante / hormona folículo estimulante (LH / FSH). Y la 17hidroxiprogesterona en caso de estar alterados los anteriores para confirmar la sospecha de hiperplasia suprarrenal de inicio en el adulto.

¿Usamos los anticonceptivos solos o combinados?

Se pueden usar solos, pero  en combinación con otros tratamientos son más eficaces.

Los dermatólogos utilizamos espironolactona junto con los anticonceptivos orales para reducir al mínimo los efectos secundarios de estos, como las irregularidades menstruales o el aumento de sensibilidad en las mamas.

Otra ventaja de combinar estas terapias hormonales es que tratamos el acné utilizando dos mecanismos de acción, lo que “duplica” el efecto. Si el acné no se controla adecuadamente con los anticonceptivos orales, podemos añadir espironolactona, ya que las píldoras anticonceptivas pueden tardar de dos a tres meses en hacer efecto, y con la espironolactona, la mayoría de los pacientes notan una disminución de lesiones de acné y grasa en un par de semanas.

No son candidatos para tratamiento con anticonceptivos orales las pacientes con los siguientes factores de riesgo: obesidad, presión arterial alta, derrame cerebral, trombosis venosa profunda (TVP), migrañas, o antecedentes familiares de cáncer de mama o endometrio.

Y esto es lo que iba escuchando esa mañana en mi iPod.

AVANCES EN DERMATOLOGIA

Maquiavelo escribió sobre La Mandrágora. Y es que existen numerosas plantas y fármacos cuyos efectos se fundamentan en la magia, más que en la ciencia. Este escritor renacentista, siguiendo un clásico argumento del anciano casado con una mujer joven a la que desea satisfacer, desarrolló una teoría: “El origen del movimiento y del cambio de las cosas mundanas parte de los apetitos y de las pasiones.”

La moraleja de esta comedia es que “…el fin justifica los medios.” …si todos quedan contentos.

De vez en cuando hay que detenerse a reflexionar. Examinar de dónde venimos, dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos.

Al hacernos esas preguntas respecto a los “avances en Dermatología”, no es sorprendente que las respuestas que encontramos, abarquen modalidades de tratamiento de todo tipo. Algunas aprobadas recientemente y ya en uso y otras muy prometedoras, pero que se encuentran en fase de investigación. Y los que siempre llaman mi atención son los que podríamos incluir en la categoría de “Lo que era viejo, es nuevo otra vez”.

Empezamos…

La aprobación de vismodegib oral para el tratamiento del carcinoma de células basales localmente avanzado o metastático, fue una de las principales noticias en dermatología en 2012, y sigue siendo interesante aún. Es poco probable que reemplace a la cirugía estándar o a la cirugía de Mohs en el manejo de este tipo de tumor, pero es una valiosa alternativa a estas técnicas quirúrgicas en situaciones inoperables.

Vismodegib puede ser útil en pacientes de edad avanzada que, por su situación de salud, son malos candidatos para la cirugía. También podría ser muy útil para el tratamiento de pacientes con múltiples carcinomas basocelulares recurrentes, o los que están localizados en un sitio anatómico que hace la cirugía difícil o en grandes lesiones del tronco y las extremidades.  Existen estudios en los que están comprobando su utilidad al darlos antes de la cirugía de Mohs, a fin de reducir el tamaño o carga tumoral.

Algunos de los fármacos más interesantes que ha aprobado la FDA últimamente son para el tratamiento del melanoma avanzado, no resecable o metastásico con mutaciones BRAF (trametinib, Mekinist, y dabrafenib).

Aunque estos fármacos, inhibidores de BRAF (vemurafenib, etc) o ipilimumab aportan sólo una modesta mejora en la supervivencia global en comparación con las terapias más antiguas, son un hecho digno de mención, ya que representan un enfoque totalmente diferente para el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y abren el camino a futuros avances.

En otro campo esta la brimonidina tópica al 0,33% en gel, para el tratamiento de eritema facial asociado a la rosácea.  Si es tan eficaz como promete, será uno de los más interesantes, ya que daría respuesta a una necesidad terapéutica insatisfecha para un problema (ereutofobia) que es muy frecuente.

FÁRMACOS EN INVESTIGACIÓN

Es necesario desarrollar fármacos para la dermatitis atópica severa. Así que son prometedores los estudios sobre dupilumab, un anticuerpo frente al receptor alfa de la interleucina-4 que se administra en inyección subcutánea.

Además tenemos AN2728 tópica (Anacor), una molecula inhibidora de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), que pronto entrará en estudios de fase 3 y en los que comprobarán su utilidad para tratar la enfermedad.

Siguiendo en el campo de la dermatología pediátrica, hay ensayos clínicos sobre la rapamicina tópica como tratamiento para angiofibromas faciales en pacientes con esclerosis tuberosa. La esclerosis tuberosa es una enfermedad rara, y los angiofibromas faciales son una de sus manifestaciones a nivel cutáneo. Son muy deformantes y no tenemos tratamiento eficaz.

Otra enfermedad rara y sin tratamiento es la displasia ectodérmica hipohidrótica. Como muchas enfermedades congénitas raras, permanece huérfana. Se está investigando una proteína recombinante: ectodisplasina-A1. Un ensayo de fase 2 investiga EDI200 para tratar a los recién nacidos afectados, y se postula su uso prenatal.

GENES NUEVOS

Y ya que estamos con las enfermedades congénitas o hereditarias, se han encontrado recientemente mutaciones genéticas para dos de ellas. El síndrome del  nevus sebáceo y el de Sturge-Weber.

El descubrimiento de genes es un campo emergente increíblemente importante, que nos ayudará a aprender más acerca de la patogénesis de las enfermedades. No sólo las más raras, sino también las que son frecuentes.

Así en el tratamiento para la psoriasis, se investiga un fármaco vía oral (Apremilast, inhibidor de PDE4) y nuevos biológicos destinados a la interleucina-17, etc

AVANCES EN PEDIATRIA

El uso del propranolol para los hemangiomas congénitos, es uno de los mayores avances que ha tenido lugar en la dermatología pediátrica durante la última década. Se ha completado un estudio internacional, multicéntrico, de fase 3, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo, que demuestra una gran eficacia.

El propanolol comenzó a usarse en el tratamiento de hemangiomas de forma casual, y esto ha impulsado la investigación de otras alternativas para el tratamiento médico de hemangiomas de la infancia, incluyendo el uso de otros bloqueadores beta administrados por vía oral o por vía tópica, así como la brimonidina tópica.

El uso del láser de colorante pulsado junto con propranolol oral para tratar hemangiomas infantiles que tienen un componente superficial, es uno de los mayores avances en la cirugía con láser. Al combinarlos, se reduce el uso de propanolol y se consiguen mejores respuestas.

AVANCES EN LASER

La aparición, entre otros, del láser fraccional ha supuesto un importante avance en dermatología.  Los tratamientos fraccionados o pixelados, son muy útiles para inducir la remodelación de tejidos. Pueden mejorar la apariencia de la piel con cicatrices o envejecida. Lo hacen de forma menos dolorosa, con una curación más rápida, y mejores resultados en comparación con las tecnologías más antiguas.

FÁRMACOS VIEJOS CON NUEVOS USOS

Aparecen estudios que apoyan e uso de la azatioprina como un ahorrador de esteroides, en el tratamiento a largo plazo de la dermatitis atópica grave en niños.

Somos reacios a utilizar la azatioprina ya que tiene demasiados efectos secundarios. Sin embargo, en los niños con dermatitis atópica severa que no responde a los tratamientos tópicos, parece que la azatioprina representa una excelente alternativa a los esteroides sistémicos crónicos. Controlar los efectos secundarios es más fácil con azatioprina que con esteroides. Además, la mayor parte de las reacciones adversas a la azatioprina son reversibles si se detectan a tiempo, mientras que muchos de los efectos secundarios de la prednisona son permanentes.

El uso de anticolinérgicos en la hiperhidrosis no es algo nuevo, pero hay nuevos datos que muestran que el glicopirrolato es seguro y eficaz cuando se utiliza a dosis bajas. Con pocos efectos secundarios, y tal vez, pueda sustituir a otros tratamientos más costosos y dificiles, como la iontoforesis, la simpatectomía e incluso la toxina botulínica.

Y ya que estamos con las toxinas botulínicas, hay datos que apoyan su uso para el tratamiento de síntomas vasomotores en pacientes con fenómeno de Raynaud.

……..

… Y la vida empieza a mezclarse con los sueños. Y tal vez nunca ha sido otra cosa. Eso es lo que significa perdurar. No es sólo algo estable o sólido. Es como un río, que siempre está ahí, que lo engulle todo y avanza como si nada ocurriera.

PRURITO CRÓNICO

“¿Qué diablos hago yo a estas horas fuera de la cama?” Es lo que me preguntaba a las ocho de la mañana. Para una vez que puedo dormir hasta tarde.

A esas horas, mis vecinos corren por las calles aunque nadie los persiga. Todos vamos en pantalones cortos y con unos aparatos en las muñecas que sirven para medir los sobresaltos del corazón. Parece que cuantas más palpitaciones por minuto consigamos, más grasa se elimina y más músculo se desarrolla.

Yo voy recordando el último sueño...

Hoy he pasado por cierta zona de la playa donde durante la noche tienen lugar encuentros que responden a la llamada de la especie y que culminan en la arena o en el asiento trasero de algún coche. Allí se repiten las mismas ceremonias acompañadas de alcohol y otras sustancias… y de las que, los que pasamos por la mañana, sólo vemos rastros. Saltamos sobre ellos.

Me pregunto, si una vez ejecutados todos los pasos de la danza de apareamiento, no podrían recoger las sobras. Sería la forma de demostrar el talento y los modales.

Aunque puede que, una vez cruzado cierto umbral, exploten las compuertas de la razón y ya no haya talento ni modales que valgan.

Hoy hemos trotado por allí. Bajo el olor de las feromonas y demás sustancias que pasan de la nariz al cerebro sin ningún preámbulo.

En una ocasión, un adolescente de 15 años con dermatitis atópica intratable mejoró del picor y me confesó, después de que su madre saliera de la consulta, que fumaba marihuana.

Así que el tema de hoy va de picores y su tratamiento…

………

Todos sabéis que el prurito o picor es el síntoma predominante en las enfermedades de la piel, lo que puede que no sepáis es que esta sensación puede comenzar tanto en la piel como en el sistema nervioso central. Por eso lo clasificamos en: prurito de la piel enferma o inflamada y prurito de la piel no inflamada.

El prurito crónico y aquel que es tan intenso que provoca lesiones de rascado son los que más quebraderos de cabeza dan a lo hora de controlarlo, tanto al paciente que lo padece como al médico que lo trata. Ya que no tenemos un medicamento "anti-picor"

El picor podemos definirlo como una sensación que aparece en la piel y que lleva al deseo de rascarse. Cuando es agudo como por ejemplo tras la picadura de un insecto tiene una duración limitada. Muy diferente es el prurito crónico, este incluye componentes sensitivos y emocionales que pueden llegar a afectar gravemente la calidad de vida del paciente. Durante mucho tiempo se ha creído que el prurito y el dolor usaban las mismas vías sensitivas y de algún modo así es.

El prurito especialmente cuando es crónico y de causa desconocida puede ser extremadamente difícil de tratar. La individualización de los protocolos de tratamiento en cada paciente puede ayudar a controlar los síntomas.

Para identificar la causa del prurito es esencial distinguir entre el picor que refleja una inflamación en la piel y el que refleja inflamación o daño en el sistema nervioso y que no es debido a una enfermedad de la piel.

Como la fisiopatología, o mecanismo por el que se produce el prurito, en la mayoría de los trastornos cutáneos o sistémicos aún no está clara, el tratamiento “anti-prurito”, como he dicho antes, no existe y los que usamos van dirigidos contra una gran variedad de objetivos como son: la barrera epidérmica, el sistema inmunológico o el sistema nervioso.

Los tratamientos tópicos (cremas) son la piedra angular en el manejo del picor y combinarlos con otros sistémicos puede resultar beneficioso para los casos más difíciles.

Por supuesto lo primero es hacer una historia completa, conocer la duración, localización, intensidad y posibles factores desencadenantes. Comprobar la presencia de lesiones en la piel que justifiquen el picor, como son signos de inflamación, sequedad, etc.

En pacientes ancianos, la piel seca es una causa frecuente, aunque no la única. Otras causas son: la dermatitis atópica, la psoriasis, la dermatitis seborreica, el liquen plano y la urticaria.

Si la causa es una piel seca, deben evitar bañarse en agua caliente, no usar jabones fuertes, e hidratarse con cremas o ungüentos.

En el caso de existir alguna enfermedad inflamatoria, habría que tratarla también, asociando en cada caso corticoides tópicos, fototerapia, antihistamínicos orales, o inmunosupresores sistémicos para los casos más extremos (micofenolato de mofetilo , azatioprina o ciclosporina).

El prurito idiopático o de causa desconocida, es uno de los más difíciles de tratar, porque la diana terapéutica sigue siendo desconocida. En ocasiones podemos encontrar enfermedades sistémicas como causa del mismo, como pueden ser problemas renales o hepáticos, alteraciones endocrinas o neoplasias hematológicas (leucemia, linfoma, etc).

También debemos tener en cuenta que las reacciones cutáneas a los medicamentos son una causa frecuente que a menudo se pasa por alto en pacientes con prurito crónico y que hay que investigar. Muchos medicamentos pueden causar prurito, incluso después de años de haber estado tomándolos sin problemas.

Pero en aquellos casos en los que la causa sigue siendo desconocida, usamos fototerapia, agentes “neuromoduladores” orales, como los anticonvulsivos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ( ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina ( IRSN ) y otros antidepresivos o drogas que alteran la señalización opioide.

Por eso no podemos considerar a los antihistamínicos o a los corticoides como “fármacos antipruriginosos”, ya que usar esteroides tópicos o dar antihistamínicos orales no ayudan cuando el picor del paciente no se debe a inflamación de la piel o a una liberación de histamina.

Encontrar el tratamiento adecuado, puede llevar tiempo y paciencia por parte del paciente y del médico.

Hay cuatro categorías de fármacos que pueden usarse en casos de prurito crónico invalidante que no responde a nada más:

-Anticonvulsivantes: Actúan mediante la estabilización de los nervios, aumentando la actividad del ácido gamma-aminobutírico en el sistema nervioso central, esto hace que disminuya la actividad de transmisores nerviosos que producen picor. La gabapentina y la pregabalina  se usan para el dolor neuropático y el picor.

-Antidepresivos: La paroxetina y la fluvoxamina son los que mejor funcionan.

-Opiáceos: Se usa la naltrexona que, aunque tiene efectos secundarios, se tolera bien y por lo general aparecen a partir de varias semanas. Los opioides también pueden provocar síntomas de abstinencia en pacientes dependientes de opiáceos.

-Cannabinoides: En algunos países, está permitido el uso de cannabinoides y dronabinol en pruritos idiopáticos. En casos debidamente seleccionados, los cannabinoides parece que funcionan bien.

El picor en un mecanismo que hemos desarrollado a lo largo de la evolución y que permite a los animales quitarse los parásitos de la piel. Es una respuesta que reside en la corteza prefrontal, el rascado repetido la activa. Esta es un área del cerebro dónde tienen lugar los sistemas para el aprendizaje de hábitos. Es decir, al rascarnos aparece un mayor deseo de rascarse, ya que generamos sensaciones altamente gratificantes.

Asociado además a la liberación de opioides endógenos, el rascado repetido en enfermedades crónicas hace que se segreguen más neuropeptidos y opiáceos dando lugar al CIRCULO VICIOSO prurito-rascado.

QUELOIDES

La hierba y los brotes de los árboles germinan a la vez a comienzos de primavera. Todo cobra luz.

Entorno los ojos y reconozco situaciones y personas con las que pude haber tenido otro tipo de relación pero que al llegar a mí a través de una consulta, fueron mis pacientes… Aquellas a las que pude ayudar y a las que, a pesar de mis esfuerzos, no logré aliviar.

Surgen, como la primavera. Una y otra vez… para confirmarme que estoy viva y que las vidas sin problemas no existen.

Cuando recuerdo a algunos de ellos, si lo miro con perspectiva, me digo que los días en que no sucede nada pueden llegar a ser los más maravillosos.

Aunque no lo parezca, nunca me ha gustado mirar al pasado, pero aquí estoy.

Era muy joven, no llegaba a la mayoría de edad. Vino acompañada por alguien que no era su familiar, un tutor legal. Tenía cicatrices queloides en el pecho, los hombros y la espalda. Le salían espontáneamente, tras algún pequeño granito.

Al mirarla, comprendí cómo en el interior de algunas personas puede haber una balsa de penas estancadas que se derraman ante cualquier circunstancia.

Mientras le explicaba qué eran esos pequeños nódulos que crecían en su piel, se deshizo en lágrimas. Esas lágrimas no fueron nada comparadas con el llanto que la iba sacudiendo en las siguientes visitas… Cuando le infiltrábamos las lesiones… Cuando fue perdiendo la esperanza y comprendiendo nuestras palabras: “No tienen curación definitiva…”

¿Se compadecía a si misma? Sin duda. Me pareció además, que se sentía terriblemente sola.

Hace tiempo en un congreso de dermatología, durante una sesión que se repite año tras año y cuyo título es más o menos: “¿Qué harías en este caso?”, cuando apareció la foto de un queloide en la parte anterior del tórax de una persona joven y se le hizo esa pregunta al ponente que estaba en ese momento en el estrado, su respuesta fue: “Mandárselo a mi peor enemigo…”

Alcanzado este punto… ¿qué más se puede añadir?…

 …….

Las cicatrices queloides aparecen en lugares donde ha sido dañada la dermis. Son una forma de reparación. Pueden aparecer tras un traumatismo local (herida, tatuaje, quemadura, inyección, perforación del lóbulo de la oreja, etc) o después de una inflamación (acné, picaduras, infecciones, etc) Son más frecuentes en las personas de piel oscura, de hecho no aparecen en la piel albina o con vitiligo. No es lo mismo un queloide que una cicatriz hipertrófica. Ni en su evolución, los queloides pueden seguir creciendo, ni en su histología, ni en su tratamiento.

Los queloides se forman en sitios con aumento de tensión, como son los hombros, la piel sobre el esternón, la parte inferior del mentón y los brazos. Suelen ser dolorosos, o al menos molestos.

Las cicatrices hipertróficas, generalmente, responden mejor a los tratamientos, incluso se aplanan solas con el paso del tiempo.

El primer paso a la hora de decidir el tratamiento, es saber qué es lo que los pacientes esperan. ¿Que el queloide desaparezca? ¿Dejar de tener molestias como picor o dolor?, ¿Que se aplane?...

En general, no se aconseja extirpar un queloide ya que con mucha frecuencia recidivan en el mismo sitio y son cada vez de mayor tamaño. Una excepción son los queloides del lóbulo de la oreja, o cuando la cirugía se asocia a otros tratamientos.

El tiempo de evolución del queloide también influye, ya que los de mayor duración (de color más oscuro), tienen menos probabilidades de reaparecer después de la cirugía que los más recientes (color rosado), los que dan más molestias.

Dónde se localicen, también afecta al resultado. Los queloides en la mandíbula, el deltoides, espalda media, la mitad del pecho, y la parte superior es más probable que vuelvan a salir si se extirpan y los de las zonas de baja tensión es menos probable que lo hagan.

El tratamiento de primera elección es la infiltración con corticoides. Cuando no responden a esto, suele ser generalmente, por usar una dosis inadecuada.

Lo más importante es la relación con los pacientes. El que comprendan lo que pueden obtener del tratamiento. A menudo quieren una solución rápida, no tener que hacer nada después de la cirugía. Pero casi el 100% de los queloides vuelven a salir si sólo se extirpan. Esto se reduce a un 50% si se les pone corticosteroides después, y a un 20% cuando se añade radioterapia.

Otras posibilidades, son la crioterapia, las medidas de compresión, y el uso de 5-Fluorouracilo, bleomicina o verapamilo intralesionales.

Finalmente, los queloides rojos pueden tratarse con láser de colorante pulsado. Además del láser de CO2 para reducir el tamaño cuando son grandes, antes de iniciar crioterapia o tratamiento compresivo, etc. Aunque no se puede decir que los queloides sean una indicación para tratamiento con láser.

……

Hoy, mientras mis pensamientos giraban sin cesar en torno a esta paciente, por extraño que parezca, empecé a experimentar cierta paz. Estaba segura de que consiguió salir adelante.

En mi interior resucitaron las sensaciones de esa época de mi vida, cuando yo tenía su edad. El futuro inmenso que veía extenderse ante mi, lo que esperaba de él… y la fragancia marina que perfumaba mi ciudad natal.

VITILIGO

Me senté delante de él y lo escuché hablar. Fue extraordinario, no por lo que dijo, sino porque en esta época de iPhones, iPads y mensajes de texto, empieza a ser raro el sentarse a hablar cara a cara con alguien. Alguien a quien aprecias.

Un amigo preocupado, con la tristeza de un lunes por la mañana. Un amigo que te abre tranquilamente su corazón como si vertiera café en la taza del desayuno… Estoy hablando de sentarse y simplemente escuchar a alguien contando su historia. Sin una agenda o un horario que cumplir. Sin un destino. Sin ningún tipo de presión para dar consejos. Esto es lo que hice con él. Escuchar. Pero cuando aprecias a esa persona, haces algo más que escuchar. Compartes sus inquietudes, ríes y lloras con él…

Tras esa conversación en la que te vi tan perdido, tan confundido, decidí escribir este post.

………

El vitiligo es una enfermedad autoinmune en la que una reacción inflamatoria destruye las células que dan color a la piel, los melanocitos y hace que aparezcan manchas blancas. Es muy frecuente.

El vitiligo es “caprichoso”, a veces desaparece sin tratamiento y otras muchas no conseguimos mejorarlo con nada.

Existen multitud de tratamientos, tanto en cremas, como vía oral, láser, cirugía… lo que nos da una idea de lo resistente que es en ocasiones. Pero no hay que desesperar, cuando está correctamente diagnosticada y tratada, podemos detener la progresión de la enfermedad y conseguir poco a poco que se repigmente.

Lo que no tenemos es una curación definitiva. Que nadie te engañe.

Además de tratarla para intentar repigmentar las placas, es fundamental la protección solar. Y sobre todo, comprensión y apoyo psicológico a las personas que lo padecen. Tener vitiligo, puede ser psicológica y socialmente devastador para algunos pacientes.

Comprender las causas y los factores desencadenantes, ayudan a tratarlo. En general, los pacientes más jóvenes y aquellos con un vitiligo de reciente aparición o que afecta a cara, cuello y tronco son los que mejor responden a los tratamientos. Cuando tienen antecedentes familiares, afectación de mucosas y fenómeno de Koebner es probable que empeoren si no los tratamos.

¿Qué tratamientos usamos?

CORTICOIDES

Los corticoides tópicos son la primera línea de acción. Actúan modulando la actividad de las células del sistema inmune que están destruyendo los melanocitos de la piel.

Son los más eficaces usados solos y en combinación con fototerapia. También se pueden dar vía sistémica (metilprednisolona 8 mg/kg iv durante 3 días o Dexametasona 10 iv 2 días por semana durante 24 semanas) para detener la progresión del vitiligo, auque no se han establecido aun las dosis y parámetros de seguridad que eviten sus efectos secundarios. Estos efectos secundarios, que aparecen también al usarlos de forma prolongada en crema, son los que limitan su uso.

Se aconseja usarlos al inicio en forma de crema y principalmente en el vitiligo que afecta la cabeza y el cuello. No se deben dejar durante mucho tiempo seguido. Normalmente se hace descansos periódicos para evitar la atrofia cutánea y otros efectos secundarios.

INHIBIDORES TÓPICOS DE LA CALCINEURINA

Se utilizan principalmente Tacrólimus y Pimecrólimus. Se consideran inmunomoduladores al inhibir la calcineurina, una proteína que está en las células del sistema inmune y que al activarse desencadena la reacción inflamatoria.

Tienen un efecto ligeramente inferior al de los corticoides tópicos, y también pueden usarse para potenciar el efecto del tratamiento con luz (láser excimer de 308 nm) . Se consideran más seguros que los corticoides cuando se utilizan durante largos periodos de tiempo.

La ciclosporina tópica también se ha usado con resultados similares, aunque no se ha aprobado su uso por más de 2-4 semanas seguidas por posibles riesgos sistémicos.

ANALOGOS DE LA VITAMINA D

El calcipotriol se usa en la psoriasis por su efecto antiproliferativo sobre las células de la piel. En el vitiligo es menos eficaz que los corticoides, y se considera una “ayuda” para descansar de los corticoides y porque estimula la producción de melanina y la repigmentación. A pesar de producir algo de irritación local, su uso se considera “seguro”, no debiendo superarse los 100 gramos a la semana.

FOTOTERAPIA

La luz ultravioleta se usa para repigmentar el vitiligo desde 1800. No se conoce el mecanismo de acción. Se cree que actúa tanto por su efecto inmunosupresor como estimulando la pigmentación. Sirven tanto los UVA, como los UVB en combinación con psoralenos vía oral o solos.

El más usado es el UVB de banda estrecha y está indicado cuando el vitiligo no responde a los tratamientos tópicos. Hay que saber que las radiaciones UVA aumentan el riesgo de padecer cáncer de piel, tanto melanoma como no-melanoma, por eso se recomienda no alcanzar un máximo de 1000J/cm2 o 200 sesiones. No hay un límite establecido para las UVB. Todas las formas de tratamiento con fototerapia, a largo plazo producen fotoenvejecimiento de la piel.

LASERTERAPIA

Son tratamientos relativamente nuevos. El más usados es el láser excimer monocromático (308 nm) MEL. Existen otros como Bioskin (311 nm) y el de helio neón (632 nm). Al ser luz, tienen el mismo mecanismo de acción que las otras terapias lumínicas, aunque permiten un tratamiento más preciso con menos irradiación corporal y menos daños a la piel.

Se pueden combinar con tratamientos tópicos como corticoides, tacrolimus, etc.

FOTOQUIMIOTERAPIA

Existen sustancias fotosensibilizantes. Un ejemplo son los psoralenos y la khellina. Al ingerirlos o bien aplicarlos sobre la piel, aumentan y favorecen el efecto de la luz, tanto natural como artificial (UVA). Los psoralenos se usan siempre bajo supervisión por el riesgo de toxicidad y quemaduras.

La L-fenilalanina es una alternativa a los fotosensibilizantes. Se puede aplicar en crema o ingerirla para aumentar la acción de la fototerapia o para tomar después el sol.

ANTIOXIDANTES

Como se ha visto que el estrés oxidativo puede tener una parte de culpa en la aparición de vitiligo, se ha pensado en los antioxidantes para favorecer la actividad entre otras de una sustancia llamada catalasa.

Dentro de estos están: Vitamina E, vitamina C, acido alfalipoico, ginko biloba, catalasa tópica, superoxido dismutasa, polypodium leucotomos… todos se han usado en el tratamiento del vitiligo. Se puede decir que tienen cierto papel en la prevención del daño que los radicales libres hacen a los melanocitos, pero nada más.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Es una opción cuando todo lo demás ha fallado. Consiste en “trasplantar” melanocitos usando diferentes técnicas, como ampollas de succión, punch, etc o bien melanocitos cultivados.

Al igual que otros procedimientos quirúrgicos tiene riesgos, entre ellos las infecciones y las cicatrices.

DESPIGMENTAR

Cuando los intentos por repigmentar la piel en pacientes con una gran superficie corporal afecta han fallado, y tras hablarlo con ellos, lo más beneficioso es despigmentar la piel restante.

Para eso tenemos la Monobenzona o la Hidroquinona en cremas o bien los láser de alejandrita o ruby Q-switched.

¿CUÁL ES EL FUTURO?

Están en estudio los inhibidores de TNF alfa, se ha probado la minociclina y otros inmunosupresores.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

Carbono, hidrógeno, oxígeno y nitrógeno, un poco de calcio, una pizca de azufre, un leve espolvoreo de otros elementos… Nada que no puedas encontrar en una farmacia y eso es todo lo que se necesita para que existas.

Ese es el milagro de la vida.

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Mi primer contacto con la medicina como ciencia, fue con pocos años. Un libro de primaria cayó en mis manos por casualidad. Un libro manoseado, pintarrajeado… A ratos detestado… Un libro lleno de dibujos muy sencillos, por no decir simples.

Uno de esos dibujos llamó mi atención, era el de un cuerpo humano cortado longitudinalmente, un plano frontal perfecto, como si lo hubieran hecho con un gran cuchillo. Allí descubrí que estábamos llenos de cosas. No estábamos huecos, como las muñecas con las que mis amigas y yo jugábamos. Descubrirlo fue alucinante.

Sin embargo, lo único que pensé en aquel momento fue ¿Cómo saben que somos así? No podía imaginar que alguien hubiese cortado a otra persona para mirar dentro como había hecho yo con mi pobre Nancy.

Para mí aquello rozaba el mundo de lo sobrenatural, era magia. Lo leí aquella noche antes de dormir. Emocionada, casi a escondidas… Resultó decepcionante. Describía los órganos, dónde estaban colocados, explicaba para qué servían, pero no contestaba mi duda. ¿Cómo habían llegado a saber que eso era así?

Con el paso de los años tuve en mis manos muchos libros de texto y asistí a muchas clases. Muy pocos se acercaban a lo que yo consideraba “interesante”. De hecho muchas me resultaron extraordinariamente aburridas.

A muy temprana edad, había descubierto que la forma en la que te enseñan algo puede despertar tu interés e implicarte o entrarte por un oído y salir rápidamente por el otro sin dejar ni rastro.

Ese mismo reto lo tenemos a diario con nuestros pacientes, cuando hablamos con ellos intentando explicarles su enfermedad o el tratamiento a seguir. Se trata de comunicarnos a un nivel que no sea demasiado técnico, distante o exigente, pero tampoco demasiado superficial.

Muchos pacientes con psoriasis, por ejemplo, van de dermatólogo en dermatólogo para intentar reducir, o al menos, controlar los síntomas de una enfermedad crónica que puede afectar drásticamente su calidad de vida. Algunos casos son obstinadamente resistentes al tratamiento, y aquí los dermatólogos deberíamos pensar si la causa es tan simple como la NO ADHERENCIA del paciente, es decir, que no estén haciendo bien el tratamiento.

Cuando estudiaba medicina, el tema de “la adherencia” fue de esos temas que nunca se explican ni se mencionan. Incluso hoy en día, el porqué algunos pacientes no responden a los tratamientos sigue siendo una cuestión difícil de saber.

De hecho, existe un curioso estudio en el que a los pacientes se les dio la crema que debían usar dentro de unos botes que tenían un dispositivo que detectaba cada vez que eran abiertos. Ellos, por supuesto no lo sabían.

Muchos pacientes que decían estar usando correctamente el tratamiento pero que no les funcionaba, en realidad no lo hacían bien. Y ayudó a ver que no era un fallo en el tratamiento, sino en lo que se conoce como “adherencia al tratamiento”. El tratamiento era correcto, pero el paciente no lo usaba. En algunos casos incluso se vio que los pacientes habían vaciado el bote de crema justo antes de entrar en la consulta.

Y al igual que me pasaba a mi de niña, lo importante muchas veces no son los datos sino saber el porqué de esos datos.

En la psoriasis leve o moderada, lo primero que está indicado son los tratamientos tópicos, es decir, en cremas. Los usamos antes de utilizar los tratamientos sistémicos que pueden tener muchos efectos secundarios. Pues bien, resulta que los pacientes con psoriasis leve, suelen hacer peor el tratamiento, especialmente cuando se trata de ponerse cremas.

¿Motivos? Puede haber muchos.

No todos los pacientes tienen el tiempo o la paciencia suficiente para ponerse una crema una o más veces al día durante mucho tiempo.

Otra de las razones por las que algunos pacientes deciden no tomar o aplicarse su medicina puede ser por una mala relación medico-paciente. Falta de confianza, de comunicación. No basta con hacer un diagnóstico perfecto y poner un tratamiento adecuado, además tienes que conseguir que el paciente confíe en ti y lleve a cabo ese tratamiento.

Durante la carrera de medicina y en la residencia, aprendemos a diagnosticar, y después a prescribir el tratamiento adecuado para lo que hemos diagnosticado… pero ¿Cómo nos aseguramos que el paciente hace ese tratamiento? Ayuda bastante hablar con el paciente. Sí. Preguntarle directamente si lo hacen, si tienen tiempo, explicar las ventajas… establecer una relación de confianza, mostrarnos comprensivos y cercanos.

Algo muy simple que a veces no hacemos por falta de tiempo o descuido, es dar instrucciones claras y por escrito. Así evitamos malentendidos y olvidos. No podemos esperar que recuerden todo lo que les decimos, a nosotros nos pasaría igual. Son demasiadas cosas a la vez. Podemos utilizar materiales educativos proporcionados por asociaciones de pacientes, los hay impresos y en muchas páginas web.

Por otro lado, incluir al paciente en la toma de decisiones sobre su enfermedad es imprescindible, para ello tiene que estar correctamente informado y si decide que en lugar de un ungüento pegajoso prefiere ponerse un liquido en la cabeza, aunque los libros digan que es algo más eficaz el ungüento, lo importante es que lo use, así que... buscamos otros vehículos: soluciones, hidrogeles, espumas…

No tiene sentido recetar un tratamiento que sabes que no quieren ponerse.

La frecuencia de las consultas también es importante. Se sabe que cuánto más difícil o engorroso es un tratamiento más importante es que la siguiente revisión sea lo antes posible. En un estudio publicado en la revista de la Academia Americana de Dermatología, se comprobó que la adhesión al tratamiento era mayor en los dos días previos y posteriores a la revisión. Este comportamiento lo estudiaron en tres enfermedades: la dermatitis atópica, la psoriasis, y en el eczema manos. Es lo mismo que ocurre cuando tenemos que ir al dentista, que nos lavamos más los dientes antes de ir.

Pero ¿podemos hacer revisiones con tanta frecuencia? ¿tenemos tiempo? o ¿lo tienen los pacientes?

Existen soluciones ingeniosas que aprovechan los recursos de las nuevas tecnologías. Las consultas virtuales. En un estudio sobre acné, les daban a los pacientes una tarjeta de visita con un enlace a una encuesta en Internet donde tenían que contestar las mismas preguntas que en una revisión presencial. Los resultados fueron esperanzadores. Estos pacientes que usaban las “citas virtuales” más frecuentes tenían una mejor adherencia al tratamiento.

Y por último, MAKE IT SIMPLE, MAKE IT QUICK.