RESPUESTA DEL DR DIEGO MARTINEZ AL DR GERVÁS

Diego Martínez es dermatólogo, ha dejado en varios comentarios su punto de vista sobre la prevención en melanoma, me ha parecido interesante  recopilarlos en forma de post. Estas son sus palabras:

“En su día mantuve una correspondencia con el Dr. Gervás en relación con este tema, del que creo que hay muchas cosas que aprender y algunas no tanto.

Una de mis réplicas es larga y con bibliografía, resume las controversias en relación con el melanoma y sólo en una pequeña parte mi opinión como dermatólogo que cree en el trabajo en equipo entre diversos niveles asistenciales y la prevención cuaternaria sin nihilismos diagnósticos y terapéuticos y la toma de decisiones compartidas con el paciente o sus familiares, con el objetivo de buscar la mejor respuesta para los pacientes que tengo que atender. La expongo a continuación:

"Los artículos me parecen excelentes en relación con la controversia de la epidemia del melanoma. Respecto a los más recientes, mi opinión es que el artículo de Weyers muestra una visión más completa del problema del melanoma que la de los artículos de Glusac.

Voy a intentar resumir mi punto de vista y las discrepancias que le comenté en el correo electrónico.

El melanoma presenta una biología diferente respecto a los otros tumores comentados en relación al depósito de enfermedad (1). En la tabla 1 este artículo de Welch muestra la probabilidad de sobrediagnóstico en relación con el depósito de enfermedad y el riesgo de fallecer o de metástasis de los cánceres de próstata, mama y tiroides; no tenemos datos del depósito de melanoma pero es evidente que no se acerca a los valores del 39 % del cáncer de mama, el valor inferior. En relación con la mortalidad por melanoma según estadios, se puede valorar en el estudio de Walch (2), mortalidad que está aumentando según algunos estudios (3).

Es probable que haya melanomas “no peligrosos” (4). No sabemos el porcentaje de estos melanomas con comportamiento “benigno”; la serie de Argenziano (5) es reciente y es un buen ejemplo de estos melanomas, pero no hay criterios clínicos, dermatoscópicos, histopatológicos o genéticos que lo identifiquen.

En esta serie, los hallazgos que condicionan la extirpación de estas lesiones no serían los habituales que condicionarían la extirpación en la mayoría de los centros. Desde el punto de vista biológico, probablemente estos tumores estarían en el espectro más favorable del grupo II de la clasificación propuesta por Lipsker (6).

Hay que valorar cual es el “precio” de tratar estos melanomas. Tomando como referencia la serie de Argenziano (5), 100 de los 103 melanomas eran in situ o con índice de Breslow menor de 1 mm. Las medidas que requieren estos casos son una extirpación con un margen de piel sana de 5 mm en los melanomas in situ y de 10 mm en los melanomas de menos de 1 mm de Breslow; no hay indicaciones de ninguna prueba complementaria si no hay clínica asociada y los casos con ulceración y de más de 0,75 mm serían candidatos a la biopsia selectiva del ganglio centinela (7) y es aquí donde empieza la mayor yatrogenia causada en el manejo del melanoma, en relación con las pruebas complementarias y sobre todo con la biopsia selectiva del ganglio centinela, con utilidad solo pronóstica (utilidad muy pobre sobre todo en pacientes mayores de 60-65 años) y la resultante linfadenectomía profiláctica en el caso de ser positiva la biopsia selectiva del ganglio centinela, de utilidad terapéutica más que discutible y con una morbilidad asociada importante (8).

Esta parte la he desarrollado en una sesión clínica que he presentado en mi servicio, creando gran controversia pues en general la utilidad de estas técnicas no está bien informada a los pacientes.

Respecto al screening del melanoma hay otra diferencia importante con los otros cánceres. El screening en el melanoma es la exploración física y la anamnesis, no es ninguna prueba complementaria. El screening de los individuos con más riesgo (9), la identificación de las lesiones sugestivas de melanoma (10), la correcta toma de muestras y la información clínica asociada al patólogo y el manejo de este de la información (11) serán las claves para que nuestros pacientes no sufran diagnósticos y manejos incorrectos.

En resumen, lo que podemos hacer para mejorar estos aspectos es:

- Educación sanitaria de la población en relación con los factores de riesgo de padecer melanoma y los cambios clínicos de lesiones cutáneas previas o de nuevas lesiones.

- Screening de individuos de alto riesgo de padecer melanoma.

- Formación adecuada de los médicos para identificar y manejar de forma correcta los casos de melanoma, sobre todo médicos de Atención Primaria, dermatológos, patólogos, cirujanos generales y oncólogos.

El sobrediagnóstico del melanoma es un hecho pero no es único aspecto de los cambios epidemiológicos del melanoma de las últimas décadas (12, 13). La prevención cuaternaria debe ser un elemento básico de nuestro trabajo pero también hay que recordar que debemos estar alerta para no caer en un nihilismo diagnóstico o terapéutico.

El ejemplo de la paciente del artículo de Glusac se podría contrastar, por ejemplo, con una paciente de 30 años con 2 hijos fallecida por un diagnóstico tardío de un melanoma.

Estoy a su disposición para contrastar opiniones e informaciones. A título personal, le agradezco su papel en el desarrollo de mi capacidad crítica en relación con las ideas preestablecidas como correctas en medicina, muchas veces con intereses ocultos."

En cualquier caso, creo que es aconsejable leer los artículos del Dr. Gervás, por supuesto de una forma crítica, pues hay temas que puede no conocer en profundidad y otros en los que puede estar equivocado, lo que puede ser en algunos casos peligroso cuando se dispone de una ventana pública.

Un saludo y a ser felices, como diría el Dr. Gervás

1.Overdiagnosis in cancer. Welch HG, Black WC. J Natl Cancer Inst. 2010 May 5;102(9):605-13.

2. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer melanoma staging system. Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, Thompson JF, Reintgen DS, Cascinelli N, Urist M, McMasters KM, Ross MI, Kirkwood JM, Atkins MB, Thompson JA, Coit DG, Byrd D, Desmond R, Zhang Y, Liu PY, Lyman GH, Morabito A. J Clin Oncol. 2001 Aug 15;19(16):3622-34.

3. Recent trends in cutaneous melanoma incidence and death rates in the United States, 1992-2006. Jemal A, Saraiya M, Patel P, Cherala SS, Barnholtz-Sloan J, Kim J, Wiggins CL, Wingo PA. J Am Acad Dermatol. 2011 Nov;65(5 Suppl 1):S17-25.e1-3.

4. Are all melanomas dangerous? Nørgaard C, Glud M, Gniadecki R. Acta Derm Venereol. 2011 Sep;91(5):499-503

5. Slow-growing melanoma: a dermoscopy follow-up study. Argenziano G, Kittler H, Ferrara G, Rubegni P, Malvehy J, Puig S, Cowell L, Stanganelli I, De Giorgi V, Thomas L, Bahadoran P, Menzies SW, Piccolo D, Marghoob AA, Zalaudek I. Br J Dermatol. 2010 Feb 1;162(2):267-73.

6. Trends in melanoma epidemiology suggest three different types of melanoma. Lipsker D, Engel F, Cribier B, Velten M, Hedelin G. Br J Dermatol. 2007 Aug;157(2):338-43.

7. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, Buzaid AC, Cochran AJ, Coit DG, Ding S, Eggermont AM, Flaherty KT, Gimotty PA, Kirkwood JM, McMasters KM, Mihm MC Jr, Morton DL, Ross MI, Sober AJ, Sondak VK. J Clin Oncol. 2009 Dec 20;27(36):6199-206.

8. Sentinel node biopsy and standard of care for melanoma: a re-evaluation of the evidence. Kanzler MH. J Am Acad Dermatol. 2010 May;62(5):880-4.

9. Defining the patient at high risk for melanoma. Psaty EL, Scope A, Halpern AC, Marghoob AA. Int J Dermatol. 2010 Apr;49(4):362-76.

10. Screening, early detection, and trends for melanoma: current status (2000-2006) and future directions. Geller AC, Swetter SM, Brooks K, Demierre MF, Yaroch AL. J Am Acad Dermatol. 2007 Oct;57(4):555-72; quiz 573-6.

11. Malpractice in dermatopathology: principles, risk mitigation, and opportunities for improved care for the histologic diagnosis of melanoma and pigmented lesions. High WA. Clin Lab Med. 2008 Jun;28(2):261-84,

12. Melanoma epidemic: Facts and controversies. Erickson C, Driscoll MS. Clin Dermatol. 2010 May-Jun;28(3):281-6.

13. The melanoma epidemic: res ipsa loquitur. Beddingfield FC 3rd. Oncologist. 2003;8(5):459-65.