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lunes, 29 de febrero de 2016

UN TUMOR Y UNA BARRA DE LABIOS

Tenía casi noventa y tres años y había llegado a la consulta caminando con soltura del brazo de uno de sus hijos. Según me dijo no tenía ninguna enfermedad y sólo tomaba alguna aspirina muy de vez en cuándo. Era tan delgada que parecía un débil pajarillo.

Nunca pierdo la oportunidad de intentar desvelar el secreto de la longevidad de mis pacientes. Les pregunto muchas veces, y sus respuestas, me hacen sonreír. Algunas respuestas son breves y dulces. Otras largas y muy elaboradas. Pero en cada una de ellas hay algo que se queda clavado en el interior de mi cabeza.

Tenía una lesión en la cara que había crecido tanto y tan rápidamente en las últimas semanas que ya le molestaba. Era un tumor fácil de diagnosticar para nosotros, un Queratoacantoma. Suelen crecer rápido y con frecuencia involucionan y desaparecen sin tratamiento… Aunque no siempre es así, a veces en la base hay un Carcinoma Epidermoide que es otra forma más agresiva, y con capacidad para dar metástasis si no se trata a tiempo.

Una opción es infiltrar el tumor con inyecciones de metotrexate para disminuir su tamaño antes de operarlo, y que la cirugía sea menos agresiva; en ocasiones, incluso, es suficiente sólo con esto.

Así se lo dije a ella y a los dos hijos que la acompañaban. Ellos empezaron a discutir sobre si era conveniente o no operarla a su edad… no se molestaron en preguntarle.

"¿Sabe que voy a hacer noventa y tres en un mes?" anunció con una palmada orgullosa en su rodilla.

Así que le hice la misma pregunta que hago a mis pacientes ancianos. Le pregunté por el secreto de su longevidad.

Después de haberla oído muchas veces, me gustaba la expresión Edad de oro. "Hacer los noventa y tres”, dicen algunos… como si hubiesen escalado el lado escarpado de una montaña alcanzando altitudes a donde pocos han conseguido llegar.

“No hay secretos”. Por la expresión de su cara, me di cuenta de que hablaba en serio.

"¿Así que no hay secretos? Yo estoy tratando de hacer los mismos años que usted y llegar con ese buen estado que tiene. Tiene que darme algún consejo.”

“Es muy sencillo. En primer lugar, hay conseguir levantarse por las mañanas. Salir de la cama y mover el cuerpo. Después salir por la puerta y caminar hacia algún lugar. Al trabajo, a la tienda, a casa de una vecina… lo que no hay que hacer es quedarse encerrada en la casa viendo la televisión. "

"Me gusta ese consejo."

“Y conseguir que no se metan en tus asuntos y decidan por ti, sólo porque eres viejo.” Eso lo decía mirando a sus hijos.

Nunca había pensado así sobre la vejez.

“Es cierto, parece que la gente considera las cosas que decimos como “locuras de viejos” y no nos tienen en cuenta. ¿Sabe?, yo todavía tengo mi opinión sobre muchas cosas, sobre todo las que me afectan a mi.”

Se quedó pensativa. Finalmente levantó su dedo índice torcido por la reuma, y mirándome a los ojos, dijo: “Hay algo más.”

Acerqué mi silla y me apoyé en la mesa. No habló inmediatamente, me sostuvo la mirada con los pequeños ojos consumidos,  entrecerrados. Se llevó el dedo al tumor de su mejilla izquierda, lo tocó con un gesto de dolor… y de nuevo lo extendió hacia mi.

“Lo más importante es ser fiel a uno mismo. Mirar por tus cosas y no dejar que otros te traten mal o te roben la felicidad… y esto te incluye a ti. No te robes tu propia felicidad. Arréglate cada día, cuida tu aspecto. Es una forma de quererte.”

Se detuvo un segundo. "¡Casi lo olvido! Ten siempre una barra de labios de color rojo."

"¿Pintalabios rojo?" La miré levantando las cejas, intrigada con esta respuesta inesperada. Quería que continuara hablando y así lo hizo.

“Sí, y uno bueno que te haga sentir atractiva. Úsalo cuando quieras sentirte fuerte y camina con la cabeza alta, diciéndote a ti misma lo valiosa que eres.”
“¿Y si no me queda bien el rojo de labios?, me veo fatal.”

“Cada mujer tiene un rojo que se adapta a ella. La clave es hacerse a la idea de que es el que mereces llevar. No es sólo el color. Es lo que esconde detrás.”

Se fueron de la consulta sin tomar una decisión sobre el tratamiento del tumor. Unos días más tarde volvió de nuevo caminaba sola, bastón en mano muy arreglada. Los labios carmín. Me levanté para acompañarla a su silla.

“Hola. Me quedé pensando en sus consejos… Y usted ¿qué ha decidido hacer sobre su tumor?”

“Quiero celebrar mi cumpleaños sin él, es una ocasión especial y no me la va a estropear. He venido para empezar las infiltraciones que me explicó. ¿Sabe que me encanta hablar con ustedes los jóvenes?” Al escucharla, le sonreí desde mis cuarenta y tantos.

Al pasar me dio unas palmaditas en la espalda. Lo hizo con fuerza, como para reconfortarme en algo que yo no alcanzaba a comprender…


“Alguna vez, sin falta, todos iremos dispersándonos en la oscuridad del tiempo y desapareceremos…” Iba hablando con el aire de haber aprendido todo esto con su propio cuerpo. No podía desear nada más, era feliz... plácida y alegre.


domingo, 13 de abril de 2014

AVANCES EN DERMATOLOGIA

Maquiavelo escribió sobre La Mandrágora. Y es que existen numerosas plantas y fármacos cuyos efectos se fundamentan en la magia, más que en la ciencia. Este escritor renacentista, siguiendo un clásico argumento del anciano casado con una mujer joven a la que desea satisfacer, desarrolló una teoría: “El origen del movimiento y del cambio de las cosas mundanas parte de los apetitos y de las pasiones.”

La moraleja de esta comedia es que “…el fin justifica los medios.” …si todos quedan contentos.

De vez en cuando hay que detenerse a reflexionar. Examinar de dónde venimos, dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos.

Al hacernos esas preguntas respecto a los “avances en Dermatología”, no es sorprendente que las respuestas que encontramos, abarquen modalidades de tratamiento de todo tipo. Algunas aprobadas recientemente y ya en uso y otras muy prometedoras, pero que se encuentran en fase de investigación. Y los que siempre llaman mi atención son los que podríamos incluir en la categoría de “Lo que era viejo, es nuevo otra vez”.

Empezamos…

La aprobación de vismodegib oral para el tratamiento del carcinoma de células basales localmente avanzado o metastático, fue una de las principales noticias en dermatología en 2012, y sigue siendo interesante aún. Es poco probable que reemplace a la cirugía estándar o a la cirugía de Mohs en el manejo de este tipo de tumor, pero es una valiosa alternativa a estas técnicas quirúrgicas en situaciones inoperables.

Vismodegib puede ser útil en pacientes de edad avanzada que, por su situación de salud, son malos candidatos para la cirugía. También podría ser muy útil para el tratamiento de pacientes con múltiples carcinomas basocelulares recurrentes, o los que están localizados en un sitio anatómico que hace la cirugía difícil o en grandes lesiones del tronco y las extremidades.  Existen estudios en los que están comprobando su utilidad al darlos antes de la cirugía de Mohs, a fin de reducir el tamaño o carga tumoral.

Algunos de los fármacos más interesantes que ha aprobado la FDA últimamente son para el tratamiento del melanoma avanzado, no resecable o metastásico con mutaciones BRAF (trametinib, Mekinist, y dabrafenib).

Aunque estos fármacos, inhibidores de BRAF (vemurafenib, etc) o ipilimumab aportan sólo una modesta mejora en la supervivencia global en comparación con las terapias más antiguas, son un hecho digno de mención, ya que representan un enfoque totalmente diferente para el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada y abren el camino a futuros avances.

En otro campo esta la brimonidina tópica al 0,33% en gel, para el tratamiento de eritema facial asociado a la rosácea.  Si es tan eficaz como promete, será uno de los más interesantes, ya que daría respuesta a una necesidad terapéutica insatisfecha para un problema (ereutofobia) que es muy frecuente.

FÁRMACOS EN INVESTIGACIÓN

Es necesario desarrollar fármacos para la dermatitis atópica severa. Así que son prometedores los estudios sobre dupilumab, un anticuerpo frente al receptor alfa de la interleucina-4 que se administra en inyección subcutánea.
Además tenemos AN2728 tópica (Anacor), una molecula inhibidora de la fosfodiesterasa 4 (PDE4), que pronto entrará en estudios de fase 3 y en los que comprobarán su utilidad para tratar la enfermedad.

Siguiendo en el campo de la dermatología pediátrica, hay ensayos clínicos sobre la rapamicina tópica como tratamiento para angiofibromas faciales en pacientes con esclerosis tuberosa. La esclerosis tuberosa es una enfermedad rara, y los angiofibromas faciales son una de sus manifestaciones a nivel cutáneo. Son muy deformantes y no tenemos tratamiento eficaz.

Otra enfermedad rara y sin tratamiento es la displasia ectodérmica hipohidrótica. Como muchas enfermedades congénitas raras, permanece huérfana. Se está investigando una proteína recombinante: ectodisplasina-A1. Un ensayo de fase 2 investiga EDI200 para tratar a los recién nacidos afectados, y se postula su uso prenatal.

GENES NUEVOS

Y ya que estamos con las enfermedades congénitas o hereditarias, se han encontrado recientemente mutaciones genéticas para dos de ellas. El síndrome del  nevus sebáceo y el de Sturge-Weber.

El descubrimiento de genes es un campo emergente increíblemente importante, que nos ayudará a aprender más acerca de la patogénesis de las enfermedades. No sólo las más raras, sino también las que son frecuentes.

Así en el tratamiento para la psoriasis, se investiga un fármaco vía oral (Apremilast, inhibidor de PDE4) y nuevos biológicos destinados a la interleucina-17, etc

AVANCES EN PEDIATRIA

El uso del propranolol para los hemangiomas congénitos, es uno de los mayores avances que ha tenido lugar en la dermatología pediátrica durante la última década. Se ha completado un estudio internacional, multicéntrico, de fase 3, prospectivo, doble ciego, controlado con placebo, que demuestra una gran eficacia.

El propanolol comenzó a usarse en el tratamiento de hemangiomas de forma casual, y esto ha impulsado la investigación de otras alternativas para el tratamiento médico de hemangiomas de la infancia, incluyendo el uso de otros bloqueadores beta administrados por vía oral o por vía tópica, así como la brimonidina tópica.

El uso del láser de colorante pulsado junto con propranolol oral para tratar hemangiomas infantiles que tienen un componente superficial, es uno de los mayores avances en la cirugía con láser. Al combinarlos, se reduce el uso de propanolol y se consiguen mejores respuestas.

AVANCES EN LASER

La aparición, entre otros, del láser fraccional ha supuesto un importante avance en dermatología.  Los tratamientos fraccionados o pixelados, son muy útiles para inducir la remodelación de tejidos. Pueden mejorar la apariencia de la piel con cicatrices o envejecida. Lo hacen de forma menos dolorosa, con una curación más rápida, y mejores resultados en comparación con las tecnologías más antiguas.

FÁRMACOS VIEJOS CON NUEVOS USOS

Aparecen estudios que apoyan e uso de la azatioprina como un ahorrador de esteroides, en el tratamiento a largo plazo de la dermatitis atópica grave en niños.

Somos reacios a utilizar la azatioprina ya que tiene demasiados efectos secundarios. Sin embargo, en los niños con dermatitis atópica severa que no responde a los tratamientos tópicos, parece que la azatioprina representa una excelente alternativa a los esteroides sistémicos crónicos. Controlar los efectos secundarios es más fácil con azatioprina que con esteroides. Además, la mayor parte de las reacciones adversas a la azatioprina son reversibles si se detectan a tiempo, mientras que muchos de los efectos secundarios de la prednisona son permanentes.

El uso de anticolinérgicos en la hiperhidrosis no es algo nuevo, pero hay nuevos datos que muestran que el glicopirrolato es seguro y eficaz cuando se utiliza a dosis bajas. Con pocos efectos secundarios, y tal vez, pueda sustituir a otros tratamientos más costosos y dificiles, como la iontoforesis, la simpatectomía e incluso la toxina botulínica.

Y ya que estamos con las toxinas botulínicas, hay datos que apoyan su uso para el tratamiento de síntomas vasomotores en pacientes con fenómeno de Raynaud.
……..


… Y la vida empieza a mezclarse con los sueños. Y tal vez nunca ha sido otra cosa. Eso es lo que significa perdurar. No es sólo algo estable o sólido. Es como un río, que siempre está ahí, que lo engulle todo y avanza como si nada ocurriera.


domingo, 16 de junio de 2013

TRASPLANTADO


La primera vez que escribí tu historia, sonaba tan horrible… Un trasplante de corazón, sí tenías dos fechas de cumpleaños… Una larga estancia en la UCI y tras esto algún revés que te había vuelto a llevar al quirófano en varias ocasiones. Mientras hablábamos, tu relato era interrumpido por profundos suspiros de tu mujer.

Según tu informe previo lo único que te quedaba por hacer era un montón de pastillas y rehabilitación.

Ese fue más o menos nuestro primer encuentro. Contabas una historia desafortunada, mezclada con sacudidas de la cabeza. Te sentías malhumorado e indefenso. Y tu familia encogiéndose de hombros.

La batalla ya se había librado y la daban por perdida. Tu suerte en la vida estaba echada a menos que ocurriera algún milagro.

Tenías un equipo de médicos realmente preparados, inteligentes, con mucha experiencia. Habían consultado con otros y toda su capacidad intelectual junta no habían conseguido hacerte sentir mejor. Al menos, no de la manera en que tu definías “mejor”.

Entre todos te habían arrancado de las garras de la muerte. Así que técnicamente estabas mejor. Pero era triste ver tu cara… habías llegado a la conclusión de que escapar de las garras de la muerte no significaba escapar de otras garras… Seguías encadenado a una medicación crónica que te provocaba numerosos efectos secundarios, entre ellos tumores en la piel.

En ese primer encuentro decidí que necesitabas algo más, algo que no fuese sólo ciencia. “No hay ninguna razón para que no puedas encontrarte mejor. Y me refiero a razón fisiológica.”

Hablamos de lo que significaba estar “mejor”.

Mejor significaba que tendrías que pelear. Significaba determinación y empuje a través de numerosas idas y venidas al hospital. Significaba mantener el ánimo y hacer todo lo posible para no sucumbir bajo la manta sofocante de la depresión. Ese día hicimos una especie de pacto. Te dije que lucharíamos todos contigo, que seríamos un equipo…

De esto hace casi 15 años…

………..
El cáncer de piel no melanoma es el más frecuente en el ser humano, y es aún más frecuente en personas trasplantadas que toman inmunosupresores de forma prolongada para evitar el rechazo. El comportamiento de estos tumores en ellos es más agresivo y tienen mayor probabilidad de recidivas.
El riesgo aumenta en aquellos pacientes con daño solar crónico, es decir con gran cantidad de radiación ultravioleta acumulada a lo largo de su vida, y con infecciones por el virus del papiloma humano.
Los tumores de piel se deben tanto a la disminución de la actividad inmunológica como a los efectos oncogénicos directos vinculados a algunos inmunosupresores, y depende del tipo de fármaco (corticoides, ciclosporina, sirolimus, etc), de la dósis y del tiempo de inmunosupresión.
El manejo de estos tumores depende del tipo y número de lesiones. Las terapias incluyen cirugíá, crioterapia, curetaje y láser. Ninguno previene la aparición de casos nuevos o la recidiva local y este es el principal problema.
Los pacientes inmunosuprimidos tienen un riesgo elevado de queratosis actínicas (que son lesiones precancerosas) y de evolución a carcinoma invasor, por eso siguen revisiones periódicas intentando tratar las lesiones que van apareciendo lo antes posible.
......
Os dejo con una historia con muchos finales felices


miércoles, 15 de junio de 2011

SOL, FOTOPROTECTORES, VITAMINA D Y CANCER DE PIEL



Ahora que empieza el verano y que los dermatólogos estamos en plena campaña para la prevención del cáncer de piel, volvemos a la eterna duda ¿qué crema fotoprotectora tengo que elegir?

La FDA de EEUU ha anunciado una nueva regulación para el etiquetado de los filtros solares, con la intención de hacer más fácil la elección de un filtro adecuado. Entre otras cosas prohíben usar los términos PANTALLA TOTAL (Sunblock) y RESISTENTES AL AGUA (Waterproof).

Los productos con IPS (Indice de Protección Solar) o SPF (Sun Protection Factor) entre 2 y 14 no podrán etiquetarse como protectores frente al cáncer de piel.

Sólo los que tengan un IPS mayor de 15 podrán considerarse como capaces de reducir el riesgo de cáncer de piel, cuando se usen adecuadamente.

Limitan el IPS a un máximo de 50, ya que no existen datos suficientes que demuestren que los productos etiquetados con IPS mayor de 50, realmente protegen más.

Los productos etiquetados como resistentes al agua, deberán indicar el tiempo entre 15 minutos y 2 horas. Lo que esta claro es que tras secarse con toalla se retira y hay que aplicarlo de nuevo.

¿Qué significa Amplio Espectro?

Debemos saber que las radiaciones UVB son las causantes del eritema solar o mal llamada “quemadura solar”, ya que es realmente una inflamación y no una quemadura y que las radiaciones UVA no producen quemaduras pero son las responsables del fotoenvejecimiento y del cáncer de piel.

Protegernos sólo frente a quemaduras no significa evitar un cáncer de piel en el futuro, por eso debemos elegir un fotoprotector de Amplio Espectro que nos proteja frente a ambos tipos de radiaciones.

¿Cómo usar un fotoprotector de forma adecuada?

-Aplicarlo 20 a 30 minutos antes de la exposición solar y repetir la aplicación cada 2 horas si seguimos al sol.

-Usar suficiente cantidad. El IPS se calcula para una determinada cantidad de crema (la que cabe en la yema de un dedo por centímetro cuadrado aproximadamente), si ponemos menos no alcanzaremos ese IPS.

-Usar fotoprotector incluso en días nublados o cuando estemos bajo la sombrilla.

-Evitar las horas de mayor índice de radiación, entre las 10 a.m. y las 4 p.m.

-No usar lámparas de rayos UVA. Están enriquecidas en UVA respecto al espectro solar y  la radiación que emiten tiene un riesgo de producir fotoenvejecimiento y cáncer de piel unas 6 a 7 veces mayor que la emitida por el sol.

A la hora de aconsejar una protección solar adecuada, hay que tener en cuenta el hecho de que la síntesis de vitamina D depende entre otras cosas de la exposición a radiaciones UVB.

La vitamina D3 formada tras la exposición a radiaciones UVB desempeña un papel protector frente a diversos tipos de cáncer interno y enfermedades autoinmunes.

En el momento actual, existe una gran controversia sobre la cantidad de radiación UVB suficiente para producir vitamina D sin aumentar el riesgo de cáncer de piel. Algunos autores empiezan a sospechar que estamos sobreestimando los efectos adversos de la radiación UVB, sobre los beneficiosos.

¿Qué dosis de radiación UVB aconsejan?

Algunas publicaciones dicen que la exposición de un 25% de la superficie corporal (cara, manos y brazos) a un cuarto de la dosis de radiación UVB capaz de producir eritema (1/4 de MED) es suficiente para producir una cantidad de vitamina D equivalente  a unas 1000 unidades.

Otros aseguran que 15 minutos de exposición de todo el cuerpo en verano (un MED) equivale a la ingesta de 10.000 unidades de vitamina D3.

¿La radiación UVB ayuda a prevenir más canceres de los que provoca?

Estudios recientes orientan en este sentido; además a lo largo del año recibimos más cantidad de UVA que UVB, y son los UVA los que provocan daño oxidativo y cáncer de piel en mayor medida que los UVB.

Así que el futuro de la fotoprotección pasa por investigar más sobre productos que nos protejan de radiaciones UVA tanto en cremas como ingeridos.