RESPUESTAS MIR 2.0 2015 - Dermatología y Cirugía Plástica

El domingo desperté con el ruido del viento que arrastraba las últimas nubes. Arropada entre sabanas pensé con alegría que era el día señalado. Un día que se repetía cada año desde hacía cinco y sonreí. Quizá porque esperaba algo. Quizá porque yo había vivido un día como ese...

Cuando al fin me levanté, medio dormida aún, era ya una mañana resplandeciente. Mi hijo pequeño estaba allí, en la cocina, de espaldas. Esperando. Al volverse y decirme “Hola”, me desperté de golpe.

Abrió la nevera y puso cara de súplica mientras sacaba los ingredientes para hacer unos creps. “Estás muy dormida… ¿vas a poder hacerlos?” “Sin problema”.

Se me iba aclarando la vista con la alegría de moverme por la cocina, haciendo lo que tanto me gusta… La luz de la ventana dejaba ver un cielo azul pastel, inmenso, que lo llenaba todo…

En medio de aquella luz, mi hijo, que se había sentado en la silla con las rodillas recogidas sobre su pecho, miraba la tele… Junto a la ventana, las plantas brillaban de verde frescor y a lo lejos, las últimas nubecillas se deslizaban por el cielo.

“¿Quiénes son Rosa y Tomás?” me preguntó “Tienes un grupo de whatsApp con ellos: MIR 2.0 y te están escribiendo ahora…”

Le expliqué que eran compañeros de mi trabajo, dermatólogos, pero algo me oprimía el pecho y le hablé de la importancia de la amistad, la generosidad, de cómo puedes llegar a sentir verdadero afecto y admiración por personas que prácticamente no ves.

También le conté el año que dediqué a preparar ese mismo examen, las horas de estudio…

Si lo miro con perspectiva, parece que todo ese año pasó en un abrir y cerrar de ojos. Y la experiencia… ¿ha sido positiva para mi? Sí, sin duda.

Tomás se ha encargado de todo el trabajo este año, Rosa y yo nos hemos limitado a copiar las preguntas y los tres juntos hemos discutido las respuestas…

A mi nunca me ha gustado mirar al pasado, y tampoco suelo pensar demasiado en el futuro, pero se por experiencia, que el examen MIR, con todos sus defectos, es la única puerta para que miles de médicos puedan formarse en diferentes especialidades y así seguir haciendo aquello que más desean… trabajar ayudando a los demás.

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PREGUNTA 27:

Un hombre de 68 años consulta por una pérdida del estado general en forma de astenia y anorexia y pérdida de 12 kg en los últimos 3 meses. La exploración física únicamente muestra un paciente delgado y la lesión en la planta de los pies que puede observarse en la figura 14. ¿Cuál le parece el diagnóstico más probable y/o actitud más adecuada?

1.     Buscaría factores de inmunodepresión, pues la lesión parece corresponder a una sarna noruega.

2.     La lesión cutánea parece una callosidad en una zona de apoyo fisiológico, por lo que de momento, no la consideraría relacionada con la pérdida del estado general.

3.     La lesión sugiere una forma palmo-plantar de psoriasis.

4.     Parece una forma de queratosis seborreica difusa asociada a la edad.

5.     Sugiere una queratodermia plantar paraneoplásica.

Respuesta correcta: 5.

En el contexto en el que se desarrolla la pregunta, con los tres de los síntomas de alarma de neoplasia oculta presentes (astenia, anorexia  y pérdida de peso de más del 10% en menos de seis meses), hay que pensar en una queratodermia palmoplantar paraneoplásica. Generalmente aparece como  secundario a adenocarcinomas, relacionado por una segregación de queratina 20 mutada y BRC1 por mutaciones en el gen 17q21

PREGUNTA 28:

Pregunta vinculada a la imagen nº 14

Supongamos que el paciente no refiere ningún antecedente familiar de interés, nunca ha tomado drogas ilícitas ni recibe tratamiento médico habitual. Una analítica realizada en una mutua privada muestra una anemia microcítica e hipocroma, una función tiroidea normal, una serología para el VIH negativa y una determinación de arsénico también negativa. La radiografía de tórax es normal. Para proseguir el estudio se podrían realizar numerosas pruebas. ¿Cuál cree Ud. que nos podría ayudar más en este momento?

1.     Un aspirado de médula ósea.

2.     Un estudio inmunológico completo con ANA, ANCA y complemento.

3.     No haría más pruebas inmediatamente y seguiría la evolución clínica durante un mes.

4.     Una fibrogastroscopia.

5.     Una biopsia de la lesión plantar.

Respuesta correcta: 4

Las anemias microcíticas e hipocromas sugieren pérdida de sangre de manera crónica. A sabiendas de esto y vista la explicación de la pregunta anterior, la respuesta correcta sería la 4, si seguimos pensando en un adenocarcinoma, posiblemente de esófago (nos faltan datos para saber si es una acroqueratosis de Bazex). Por curiosidad: la biopsia de la lesión no aportaría información alguna que permitiera el diagnóstico

PREGUNTA 31:

Pregunta vinculada a la imagen nº 16.

Paciente de 84 años que presenta una lesión tumoral ulcerada que se muestra en el cuero cabelludo de más de 20 años de evolución. No adenopatías locoregionales palpables. Evidentemente, la lesión deberá ser biopsiada para confirmación diagnóstica, pero a priori, ¿cuál de los siguientes diagnósticos le parece más probable?

1.     Tumor de células de Merkel.

2.     Carcinoma basocelular.

3.     Carcinoma escamoso.

4.     Melanoma maligno amelanótico.

5.     Linfoma cutáneo de células B.

Respuesta correcta: 2

Esta respuesta puede responderse sólo con leerla, sin ver la foto: con 20 años de evolución, únicamente puede corresponder a un carcinoma basocelular. El resto de las opciones no tienen un tiempo de evolución tan largo o dan efectación adenopática. La foto confirma ese diagnóstico, (carcinoma basocelular variedad Ulcus rodens)

PREGUNTA 32: 

En caso de tratar a la paciente quirúrgicamente con márgenes de resección adecuados, ¿qué pronóstico considera más probable?

1. Curación muy probable con moderada posibilidad de recidiva local y muy remota posibildad de metástasis a distancia.

2. Recidiva local con una probabilidad aproximada del 50%.

3. Probabilidad de metástasis ganglionares superior al 50%.

4. Probabilidad de metástasis a distancia superior al 30%.

5. En este caso no debe plantearse el tratamiento quirúrgico como única opción terapéutica.

Respuesta correcta: 1

Dado que damos como bueno el diagnóstico de carcinoma basocelular, y si decidimos optar por el tratamiento quirúrgico, que es el de elección, se trata de un tumor con agresividad local y pocas posibilidades de ocasionar enfermedad a distancia. Sin embargo, han escogido un caso bastante extremo con una lesión muy grande y no sabemos las comorbilidades de la paciente. A día de hoy existen otras alternativas terapéuticas para el tratamiento del carcinoma basocelular irresecable (vismodegib), con lo que abre la puerta a la respuesta nº 5 (en este caso probablemente esta pregunta sería impugnable).

PREGUNTA 135:

Joven que acude a urgencias por quemadura por llama de segundo grado del 10% de la superficie corporal, afectando al brazo derecho de forma extensa y circular. No se halla pulso arterial en la mano medido por doppler. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

1- Curas con sulfadiacina argéntica oclusivas y evaluación de la profundidad a la semana.

2- Drenajes linfáticos y valorar un by-pass vascular.

3- Escarotomia o incisiones de descompresión de urgencia.

4- Conducta expectante.

5- Amputación de la extremidad.

Respuesta correcta: 3

La pregunta tiene trampa: habla de una quemadura del 10% de la superficie corporal y el tratamiento de elección para quemaduras de segundo grado menores del 20% del BSA debe ser tópico y vigilar. Sin embargo hay un signo de alarma: no tiene pulso arterial y la quemadura es circunferencial al miembro. Esto supone una emergencia que, de dejarse evolucionar, comprometerá la viabilidad del miembro afecto y terminar en amputación: hay que realizar una escarotomía de urgencia con la finalidad aliviar la presión del tercer espacio sobre el tronco vascular arterial

PREGUNTA 145:

¿Cuál de las siguientes enfermedades cutáneas está asociada con la enfermedad celiaca?

1.     Dermatitis atópica.

2.     Dermatitis herpetiforme.

3.     Moluscum contagioso.

4.     Granuloma anular.

5.     Rosácea.

Respuesta correcta: 2

Clásicamente, la dermatitis herpetiforme es la manifestación cutánea de la enfermedad celíaca. Todos los pacientes con dermatitis herpetiforme tienen hipersensiblidad al gluten en algún grado, por lo que ésta puede ser asintomática desde el punto de vista digestivo (esto es, no todos los pacientes celíacos tienen dermatitis herpetiforme)

PREGUNTA 25 (ectópica):

Pregunta vinculada a la imagen nº 13.

Un hombre de 31 años refiere una clínica de inicio brusco de escalofríos, fiebre alta, dolores articulares y musculares, exantema máculo-papular de predominio en extremidades, dolor de cabeza y fotofobia. No refiere ningún antecedente patológico de interés ni viaje al extranjero en los últimos años. No es consciente de la existencia de enfermedades transmisibles en su entorno inmediato. Vive en una zona residencial suburbana del levante español.

En la exploración física destaca la escara de color negruzco que puede observarse en la imagen.

Señale el vector transmisor de la enfermedad que con más probabilidad presenta el paciente.

1.     Ixodes ricinus.

2.     Riphicephalus sanguineus.

3.     Aedes aegypti.

4.     Pediculosis corporis.

5.     Dermacentor variabilis.

Respuesta correcta: 2

Pregunta difícil: el cuadro que nos cuenta es el de una Fiebre botonosa mediterránea (nunca mejor dicho y pista importantísima, ahora veremos por qué): la presencia de un cuadro de inicio brusco, con fotofobia, mialgias y, sobretodo, de la “tache noire” (mancha negra) deben hacernos pensar en ese cuadro y no en la Enfermedad de Lyme, que además de una clínica distinta, es más típica en climas más fríos que el Levante. El vector de la FBM es la garrapata del perro o Rhipicephalus sanguineus. El del Lyme es el Ixodes ricinus.